Wniosek o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnianiem

Brzeg, dn. __________________
pieczęć pracodawcy
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Brzegu
WNIOSEK
o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnianiem bezrobotnych na pracach
interwencyjnych za miesiąc ______________________
Stosownie do postanowień umowy numer UMPI __ __/__ __ __ __ zawartej w dniu __-__-______
art. 51 ust. 1, art. 56 ust. 1, art. 59 ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm./ oraz Rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenie społeczne /Dz. U. Nr 5, poz. 25 z 2009 r./ zgłaszamy wniosek
o refundacje kosztów poniesionych w związku zatrudnieniem bezrobotnych w ramach prac
interwencyjnych.
Prosimy o refundację części wydatków poniesionych na:
-
wynagrodzenie dla ____ bezrobotnego(ych) w wysokości
________,____
-
wynagrodzenie dla ____ bezrobotnego(ych) za okres choroby
________,____
-
składki na ubezpieczenie społeczne od ww. kwoty w wysokości
________,____
-
ogółem do refundacji
________,____
-
(słownie: ____________________________________________________________________ )
Ww. kwotę proszę przekazać na nasze konto bankowe
nazwa banku _______________________________________________________________
nr konta __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Jednocześnie nadmieniam, że warunki zawartej umowy z Urzędem Pracy są przez zakład
pracy przestrzegane.
___________________________
(Główny Księgowy)
_____________________________
(Pracodawca – pieczątka i podpis)
Załączniki:
1. rozliczenie finansowe,
2. uwierzytelnione kopie list płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia,
3. kserokopie zwolnień lekarskich
4. dowody wpłaty ZUS
5. lista obecności
6. deklaracje ZUS DRA i RCX (lub RCA)
UWAGA:
Rozliczenie zbiorcze należy sporządzić oddzielnie dla każdej zawartej umowy z PUP w Brzeg
1
Załącznik nr 1 do "Wniosku o częściową refundacje poniesionych kosztów…."
pieczęć pracodawcy
Rozliczenie finansowe wynagrodzeń osób zatrudnionych w ramach Prac Interwencyjnych
za okres od _______________________________ do ______________________________
Lp.
Nazwisko i imię zatrudnionego
w ramach prac interwencyjnych
zgodnie z umową o pracę
od________________________
do ________________________
Wynagrodzenie
brutto
w zł
Wynagrodzenie refundowane
dla pracodawcy z Funduszu
Pracy w zł
Wpłata ZUS
_____________%
od kol. 4
w zł
Razem do
refundacji
z FP w zł
1
2
3
4
5
6
Ogółem do refundacji: słownie złotych - _________________________________________________________
Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia bądź urlopu bezpłatnego:
Lp
Nazwisko i imię
Zwolnienie
lekarskie
od - do
1
2
3
Lp
Nazwisko i imię
1
2
Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z
funduszu pracodawcy)
ilość dni
kwota
od - do
w zł
4
5
Zasiłek chorobowy
(płatny z ZUS)
ilość dni
od - do
6
kwota
w zł
7
Urlop bezpłatny
od - do
8
Zwolniony dnia __________________ Przyczyna zwolnienia ______________________________________
przyjęty na czas nieokreślony dnia ______________Zgodnie z pozycją rozliczeniową ___________________
____________________________________
(opr. Nazwisko i imię, nr tel.)
___________________
(podpis i pieczątka
głównego księgowego)
__________________________________
(podpis i pieczątka Pracodawcy)
2
Brzeg, dnia ________________
pieczęć pracodawcy
OŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 75 § 2 kpa., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań,
wynikającej
z
art.
233
§
1
Kodeksu
Karnego
w
związku
z zawartą umową nr UMPI/____/_________________ z Powiatowym Urzędem Pracy w Brzegu
o
zorganizowanie
zatrudnienia
w
ramach
prac
interwencyjnych
oświadczam,
że: w miesiącu _______ roku _____________, stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny(e) etat(y)
kształtował się następująco:
MIESIĄC
STAN ZATRUDNIENIA (pełne etaty)
_______________________________________
(data, pieczątka i podpis osoby składającej oświadczenie)
3