Oświadczenie (dotyczy pacjenta małoletniego)

Załącznik nr 4 do Zarządzenia 3A/2011 Dyrektora
Wojewódzkiego Zakładu Opieki Zdrowotnej nad Matką,
Dzieckiem i Młodzieżą w Częstochowie
z dnia 20.06.2011 r.
Imię i nazwisko (opiekuna) ………………………………………………………………………………………
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………...
Nr i seria dowodu tożsamości ……………………………………………………………………………………
Oświadczenie
(dotyczy pacjenta małoletniego)
Nazwa poradni: ………………………………………….
Będąc opiekunem prawnym wyrażam zgodę na udzielanie informacji o stanie zdrowia /
udostępnianie dokumentacji medycznej* mojego dziecka ………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………..………………………………………………………….........
(adres)
…………………………………………..………………………………………………………….........
następującym członkom rodziny:
(PESEL)
(data ur.)
1. ………………………………………..…………………………………………………………......
(stopień pokrewieństwa)
(adres)
(imię i nazwisko)
…………………………………………..………………………………………………………….........
(data ur.)
(PESEL)
(Nr i seria dowodu tożsamości)
2. …………………………………………..…………………………………………………………...
(stopień pokrewieństwa)
(imię i nazwisko)
(adres)
.....…………………………………………..……………………………………………………………
(data ur.)
(PESEL)
(Nr i seria dowodu tożsamości)
………………………………………………..
(data i podpis)
*niepotrzebne skreślić