druk zgłoszenia roszczenia
Transkrypt
druk zgłoszenia roszczenia
Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Wypełnia poszkodowany 1. Poszkodowany ............................................................................................................................................................ ( imię, nazwisko, nazwa ) ............................................................................................................................................................... ( dokładny adres zamieszkania) ............................................................................................................................................................... (telefon) 2. Data godzina i miejsce szkody 3. Dokładny opis okoliczności szkody, przyczyna szkody 4. Świadkowie – podać imię i nazwisko oraz adres 5. Przedmiot szkody, opis uszkodzeń, przybliŜona wysokość strat 6. O szkodzie powiadomiono (podać adres i datę): a) administrację budynku :.................................................................................................................................................. b) komisariat Policji :.......................................................................................................................................................... c) straŜ poŜarną :................................................................................................................................................................. d) inne organa :................................................................................................................................................................... 7. Czy szkoda jest równocześnie objęta innym ubezpieczeniem ? – jeśli tak, podać nazwę firmy ubezpieczeniowej, rodzaj i nr polisy oraz datę zgłoszenia Uwaga : W przypadku posiadania ubezpieczenia mieszkania u innego ubezpieczyciela – szkoda wypłacona z tej polisy będzie refundowana przez PZM TU S.A. 1. NaleŜne odszkodowanie proszę przekazać • Gotówką □ • Przekazem pocztowym □ • Przelewem na konto nr .............................................................................. □ Na powyŜsze pytania odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. ............................................................................... data i podpis poszkodowanego