Oddział Laboratoryjny w Koszalinie Oddział Laboratoryjny w

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny
Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136
tel. (094) 316 01 17
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136
tel. (094) 316 01 17
Druk Nr 15a, Wydanie III, data 21.07.2014r.
Druk Nr 15a, Wydanie III, data 21.07.2014r.
Strona 1/2
Strona 2/2
ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH
Dane pacjenta:
Imię, nazwisko…………………………………………………………………………...........
Data urodzenia………………………….płeć:* K M PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW
Z KAŁU DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
•
Miejsce zamieszkania: kod pocztowy………………………..poczta………………………...
Ulica/ miejscowość………………………………..Nr domu…….…..Nr mieszkania……..
Zleceniodawca/lekarz kierujący………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
Kategoria osoby badanej: zdrowy/ uczeń/ chory/ ozdrowieniec/ nosiciel/ osoba ze styczności*
lub naczynia jednorazowego użycia (talerz).
•
•
zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
przechować w temperaturze 4-8ºC maksymalnie do 72h.
jelitowych………………………………………………..../ obecność cyst i jaj pasożytów*
•
………………………………………………………………………………………………...
Zleceniodawca oświadcza, że:
1. Zapoznałam/em się ze sposobem poboru i transportu próbki oraz z aktualnym wykazem metodyk badań
stosowanych w Pracowni Schorzeń Jelitowych i Parazytologii, który jest dostępny w siedzibie laboratorium lub na stronie
http://wsse.szczecin.pl/
2. Zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie zdrowia lub
życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych ( Dz.U. 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm).
* niepotrzebne skreślić
……………………………
Telefon
…………………………………….
Podpis Zleceniodawcy/ Pacjenta
Wypełnia PSSE (oznakowanie PSSE) i Laboratorium
NR IDENTYFIKACYJNY ZLECENIA ………………………………………………………..
DATA/ GODZ.
PRZYJĘCIA
PRÓBKI
1.
2.
3.
NUMER IDENTYFIKACYJNY PRÓBKI
STAN PRÓBEK
- Zgodny
z IR-LBB-01
wydanie 5,
z dnia 21.07.2014r.
- Inny………………
Rok/Z lub
N/13
Oznakowanie
PSSE
Nr próbki w rejestrze
/ /13
/ /13
/ /13
…………………………………………………………..
Podpis osoby przyjmującej próbkę/próbki
Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS ( do książeczek zdrowia) należy
pobrać przez 3 kolejne dni i dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.
1 …………….…………..……2………………………………..3 …………….………………….
Dane osoby lub PSSE upoważnionej do odbioru sprawozdania z badania……………………
Na każdej probówce napisać imię i nazwisko oraz datę i godzinę pobrania materiału.
Próbki pobrane na podłoża transportowe dostarczyć do laboratorium w warunkach
Kierunek badania: nosicielstwo SS (książeczka zdrowia)/ obecność patogenów schorzeń
Dane osoby pobierającej próbkę…………………………………………………………………
Za pomocą jednorazowej wymazówki pobrać próbkę kału i umieścić ją w probówce z
podłożem transportowym.
Rodzaj próbki: wymaz z kału/ kał/ wymaz z odbytu/ przylepiec celofanowy*
Data/ Godzina pobrania próbek:
Kał oddać do czystego, uprzednio wyparzonego wrzątkiem wysuszonego naczynia (nocnika)
•
Wypełnić „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”