Wniosek o refundację kosztów opieki nad dzieckiem

Szczecin, dnia .....................
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Mickiewicza 39
70-383 Szczecin
WNIOSEK
o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do 7 roku życia lub osobą zależną
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ......................................................................................................................
2. Adres zamieszkania........................................................................................................................................
PESEL ............................................................... NIP................................................ tel. ...............................
Proszę o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/osobą zależną*:
Informuję, że:*
1. Podjąłem(am) zatrudnienie/inną pracę zarobkową.
3. Zostałem(am) skierowany(a) na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie.
Do wniosku dołączam:
• akt urodzenia dziecka lub dzieci (dotyczy opieki nad dziećmi),
• orzeczenie o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa lub
powinowactwa (dotyczy opieki nad osobą zależną),
• rachunki dokumentujące poniesione koszty na każde dziecko/osobę zależną*, z dopisaną
informacją za jaki okres (od dnia – do dnia) jest to płatność,
• zaświadczenie o fakcie wykonywania pracy oraz o wysokości wynagrodzenia brutto w miesiącu,
za który ma być dokonana refundacja.
Zostałem (am) poinformowany, iż warunkiem refundacji kosztów opieki jest osiąganie z tytułu zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych oraz szkolenia miesięcznie przychodów nieprzekraczających
minimalnego wynagrodzenia za pracę w miesiącu, za który ma być wypłacona refundacja.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o przyznanie refundacji z
tytułu kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub osobą zależną zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z pózn. zm.)
.............................................................
podpis wnioskodawcy