wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Transkrypt
wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Nr wniosku: ....................... ................................................... ( miejscowość i data ) Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osoby która ukończyła 16 rok życia) Imię i Nazwisko: ..................................................................................................................................................... Data urodzenia ………………………………..………miejsce urodzenia: ............................................................ PESEL ............................................... DOKUMENT TOŻSAMOŚCI(jaki?)......................................................... SERIA I NUMER………………………………….. Adres zamieszkania : Miejscowość ................................................................................................. Kod ................................................. Ulica. ........................................................................... Nr domu ..........................Nr lokalu.................................. Telefon............................................................................ Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………... Wniosek składam w celu: □ □ □ Wydania orzeczenia po raz pierwszy Wydania ponownego orzeczenia Zmiany stanu zdrowia - dotyczy pogorszenia lub polepszenia (osoba niepełnosprawna posiadająca ważne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, może wystąpić z wnioskiem o wydanie ponownego orzeczenia, na podstawie dokumentacji medycznej stwierdzającej faktyczne pogorszenie stanu zdrowia. W przypadku, gdy załączona dokumentacja medyczna oraz badanie osoby nie wskazują na zmianę stanu zdrowia, skład orzekający wydaje decyzję o odmowie wydania orzeczenia). Posiadam ORZECZENIE O STOPNIU ....................................WAŻNE DO .................................... Do Powiatowego Zespołu d/s Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (właściwe zaznaczyć): □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ odpowiedniego zatrudnienia szkolenia uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze korzystania z systemy środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji uprawnienia i ulgi zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20.06.1997r. Prawo o Ruchu Drogowym (Dz.U. Z 2005r. Nr 108, poz. 908) korzystania z systemu pomocy społecznej uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego zamieszkania w oddzielnym pokoju korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów Uzasadnienie wniosku: 1. Sytuacja społeczna: stan cywilny ........................................................ stan rodziny......................................................... 2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania wykonywanie czynności samoobsługowych poruszanie się w środowisku prowadzenie gospodarstwa domowego 3. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: samodzielnie* z pomocą* □ □ □ □ □ □ niezbędne* □ wskazane* □ zbędne* □ 4. Sytuacja zawodowa : wykształcenie ................................. zawód wyuczony……………………………. miejsce pracy ............................................................................................................................................... Oświadczam, że (niepotrzebne skreślić): 1. Pobieram (nie pobieram)* świadczenia z ubezpieczenia społecznego: jakie......................................................od kiedy....................................................................... 2. Aktualnie toczy się (nie toczy)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym: podać jakim............................................................................................................. 3.Oświadczam , że na posiedzenie składu orzekającego*: □ □ mogę przybyć samodzielnie nie mogę przybyć ( w tym przypadku należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby ) . 5. W razie stwierdzenia przez zespół konieczności wykonania badań dodatkowych uzupełniających złożone zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia społecznego , jestem świadomy / a wymogu ponoszenia kosztów we własnym zakresie. DO WNIOSKIU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: - ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA (ORYGINAŁ) WYDANE PRZEZ LEKARZA NA OBOWIĄZUJĄCYM DRUKU, WAŻNE 30 DNI -DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU. - POSIADANĄ DOKUMENTACJE MEDYCZNĄ: KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE, KARTY LECZENIA SZPITALNEGO, OPINIE PSYCHOLOGA, WYNIKI BADAŃ, HISTORIE CHOROBY, OPISY RTG (KSERO TEJ DOKUMENTACJI, ORYGINAŁY DO WGLĄDU). - KSEROKOPIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYDANE PRZEZ POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, ORZECZENIE ZUS LUB KRUS. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. ........................................................................ podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego * WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetworzenie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.1997. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)