2. Dane osobowe uczniów

1
................................. dnia.........................
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM
NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
Nazwisko i imię:
PESEL:
NIP:
Numer telefonu:
Adres zamieszkania:
2. Dane osobowe uczniów:
2.1
Nazwisko i imię:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły:
Klasa:
2.2
Nazwisko i imię:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły:
Klasa:
2.3
Nazwisko i imię:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły:
Klasa:
2
3. Forma świadczenia pomocy:
3.1
Dofinansowanie zakupu podręczników
4. Sytuacja rodzinna wnioskodawcy:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Miejsce pracy, nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
w zł
Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego wynosi ....................................................
co w przeliczeniu na jedną osobę stanowi kwotę ....................................................................
5. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza
kryterium dochodowym:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego ( Dz. U. z 1997 r.
Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że
podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym
gospodarstwie domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej
członków są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku, dla celów związanych
z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Prawdziwość danych zamieszczonych
własnoręcznym podpisem.
w
niniejszym
oświadczeniu
potwierdzam
....................................................
podpis wnioskodawcy
3
6. Załączniki do wniosku:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
7. Opinia dyrektora szkoły dotycząca przyznania dofinansowania:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................
data
..........................................................
pieczątka i podpis dyrektora szkoły