informacje o pacjencie

Polish
INFORMACJE O PACJENCIE
(Prosimy wypełnić obie strony formularza)
Data
Klinika
Imie i Nazwisko
(Imię)
(Nazwisko)
(Drugie Imię)
Adres
Numer mieszkania
Miasto
Stan
Telefon w ciągu dnia
Data urodzenia
Kod Pocztowy
Alternatywny numer telefonu
Social Security
Adres emailowy
W celu zawiadomienia o aktualnościach,
seminariach, wydarzeniach
Stan Cywilny Żonaty/Zamężna
Stan Wolny
Inny
Płeć M
K
Były pacjent: Tak
Nie
Z jakiego źródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałeś się o Athletico? (zakreśl odpowiednią
kategorię; prosze podaj szczegóły jak możliwe)
Organizacje zawodowe *
Golf *
Sztuka *
Strona Internetowa *
Lokalizacja Athletico/Znak
*
Klub/Organizacja *
Wytrzymałość
Żaden, skierowanie od lekarza *
Inne, wyszczególnij:
Czy zostałeś skierowany przez pacjenta Athletico ?
Tak
Ubezpieczenie
* Rugby * Reklama
Nie
Jeśli tak, proszę podać imię i nazwisko
INFORMACJE O ZATRUDNIENIU
Pracodawca / Szkoła
Zawód
Wydział
Adres
Miasto
Stan
Kod Pocztowy
INFORMACJE DOTYCZĄCE LEKARZA
Lekarz wydający skierowanie
Numer telefonu
Adres
Proszę wypełnić poniżej, jeśli chciałby/chciałaby Pan/Pani, aby kopie korespondecji były
wysyłane do lekarza prowadzącego:
Lekarz prowadzący:
Numer telefonu
Adres:
DODATKOWY INFORMACJE
Czy odniesione szkody zostały zatwierdzone przez Zasiłek Pracowniczy?
Tak
Data szkody
Czy był to wypadek samochodowy?
Tak
Czy został wytoczony proces sądowy? Tak
Imię i nazwisko adwokata
FORM # 6006 POLISH (6/2012)
Numer telefonu adwokata
Nie
Nie
Nie
INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Główna Firma Ubezpieczeniowa
Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Data urodzenia
Pokrewieństwo
Numer identyfikacyjny
Grupa
Drugorzędna Firma Ubezpieczeniowa
Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Data urodzenia
Pokrewieństwo
Numer identyfikacyjny
Grupa
Czy zweryfikowaliście Państwo swoje świadczenia terapeutyczne ze swoją firmą ubezpieczeniową?
Tak___ Nie ___ Jeśli nie, to bardzo Państwa nakłaniamy do zrobienia tego.
UBEZPIECZENIE OD WYPADKÓW W PRACY
Ubezpieczenie od Wypadków w Pracy
Zawód
Numer telefonu
Miasto
Stan
Kod Pocztowy
Imię i nazwisko rzeczoznawcy zajmującego się sprawą
Numer sprawy
Numer telefonu
Fax
Nazwa firmy ubezpieczeniowej rzeczoznawcy
Imię i Nazwisko Pielęgniarki od Rehabilitacji
Imię i Nazwisko Osoby Szacującej Świadczenia
Tel
Fax
Tel
Fax
POLISA FINANSOWA ATHLETICO



Będziemy przekazywać dokumenty na temat terapii w Pana/Pani imieniu, jednakże nie
ponosimy odpowiedzialności za rozstrzygnięcie sprawy z Pana/Pani firmą ubezpieczeniową.
Jeśli opłata jest opóźniona, zmniejszona albo nastąpi odmowa opłaty, będzie Pan/i
odpowiedzialny(a) za uregulowanie Pana(i) rachunku z nami.
Wymagamy zawiadomienia o odwołaniu wizyty z 24 godzinnym wyprzedzeniem. Za
niezastosowanie sie do przepisów, Pańskie konto będzie obciążone opłatą.
ZGODA NA LECZENIE
Pański podpis jest wymagany poniżej, żeby zezwolić na opiekę medyczną. Pański podpis także
zezwala na wydanie informacji medycznych potrzebnych do rozpatrzenia roszczenia o świadczenia,
pozwalając na ulokowanie świadczeń jeśli podanie o odszkodowanie zostało złożone, i do
poświadczenia, że rozumie Pan/i powyższe zasady. Dodatkowy podpis o zgodę na leczenie jest
wymagany od rodzica lub prawnego opiekuna pacjenta niepełnoletniego.
Podpis Pacjenta
Rodzic lub Opiekun
Data
/
/
Pełne imię i nazwisko
Data
HIPAA ZEZWOLENIE
Zgodnie z procedurami HIPAA, zezwalam żeby poniższe osoby otrzymaly ustne
informacje o rachunkach obciążających moje mojego konta.
Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo
FORM # 6006 POLISH (6/2012)
Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo
POLISH
HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE
Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania.
Imię i nazwisko pacjenta:
Wiek:
Wzrost:
Waga:
Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni?
Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów:
W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ
POGORSZYŁY SIĘ
NIE ZMIENIŁY SIĘ
Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka
Akupunktura
Zastrzyki
Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne:
Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE
Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku
kalendarzowym
Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl):
Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości
Rezonans magnetyczny (MRI)
Tomografia komputerowa
Inne:
Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie
Dźwiganie
(CT)
Stanie
Chodzenie
Inne
Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca
Bez ograniczeń
Zwolnienie
ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty:
Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry
medyczne):
ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony:
Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy
dotyczyły obecnego problemu)
Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei?
TAK
NIE
Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania
różnych rzeczy?
TAK
NIE
Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK
TAK, ALE NIE DZISIAJ
NIE
Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem?
Czego Pan/Pani oczekuje po terapii?
Jakim językiem się Pan/Pani posługuje?
Czy zapewni Pan/Pani swojego tłumacza, jeśli nie jest to język angielski?
22. Wykres Ciała:
Wykorzystując podane z boku
symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie
gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy:
Obecnie moje symptomy:
PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ
SĄ STAŁE
↓
O
║║
≡
Ostry ból
Tępy ból
Drętwienie
Mrowienie
SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W
ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej:
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej:
Osoba, z którą należy się kontaktować w nagłych przypadkach, jeśli nie ma nikogo pod domowym numerem
telefonu:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Związek:
Podpis pacjenta:
Data:
Podpis Rodzica/Opiekuna:
Data:
Form # 6010 (3/11) - POLISH
ADNOTACJA DOTYCZĄCA ZACHOWANIA PRYWATNOŚCI
Polski
Atheltico jest oddana zachowaniu prywatności Państwa medycznych danych osobowych oraz przestrzega
ustaw federalnych, które pomagają ją chronić. Poniższa informacja jest podsumowaniem naszych
zasad dotyczących ochrony prywatnych danych osobowych oraz w jaki sposób możemy wykorzystywać
i ujawniać informacje na temat Państwa zdrowia. Nasza pełna wersja jest zamieszczona poniżej tego
podsumowania i opisuje również Państwa prawa dotyczące sposobu w jaki możecie uzyskać dostęp do
Państwa medycznych danych osobowych i jak je kontrolować. Zachęcamy Państwa do zapoznania się w
całości z „ Ogłoszeniem o procedurach dotyczących ochrony danych prywatnych.
• Wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną podczas trwania, koordynowania oraz
nadzorowania Twojego leczenia.
• Wykorzystamy oraz ujawnimy twoją historię medyczną w celu uzyskania wynagrodzenia za udzielone Ci
usługi zdrowotne.
• W celu poprawy jakości opieki zdrowotnej jaką oferujemy Państwu, możemy wykorzystać informacje
na temat Państwa zdrowia, aby móc wykonywać różnorodne operacje czy zabiegi zdrowotne.
• Możemy kontaktować się z Tobą oraz zostawić wiadomość przypominającą o zbliżającej sie wizycie.
Potwierdzam, że otrzymałem/-am Adnotację o Prywatności firmy Athletico. Rozumiem, że firma Athletico
zachowuje prawo do wniesienia zmian w niniejszej Adnotacji w każdej chwili, oraz że mogę zażądać kopii
Adnotacji z naniesionymi zmianami.
Podpis Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Data
Imię i nazwisko Pacjenta lub Osoby Upoważnionej
Związek z pacjentem
ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer ***
WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED
Notice Given - Patient Declined to Sign
Signature of Athletico Representative
Reason(s) patient did not sign
Print Name
Date
Clinic
Polski
POTWIERDZENIE ODWOŁANIA POLISY
• Uprasza się o uprzedzenie nas 24 godziny przed czasem w razie niestawienia się.
• W razie nie zgłoszenia odwołania wizyty, będzie pacjent obciążony kosztami wizyty.
• Proszę wstawić się punktualnie. Jeśli się Państwo spóźnią więcej niż 15 minut, istnieje
prawdopodobieństwo przełożenia wizyty na inny termin. Jest to dla dobra Państwa i innych pacjentów.
• W razie możliwości, proszę umawiać się na wizytę z tygodniowym wyprzedzeniem by upewnić się ze
otrzymacie państwo odpowiadający termin.
• Wizyta umówiona na jeden tydzień nie przechodzi automatycznie na kolejny tydzień.
Pacjent i terapeuta przedyskutowali wagę powyższych informacji.
Dziękujemy za współpracę.
Podpis Pacjenta
Data
Podpis Terapeuty
Data
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES - POWIADOMIENIE O OCHRONIE PRYWATNOŚCI
NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE SPOSÓB WYKORZYSTYWANIA, UJAWNIANIA ORAZ DOSTĘPU DO INFORMACJI DOTYCZĄCYCH TWOJEGO
ZDROWIA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INSTRUKCJAMI.
Poufne informacje o Twoim zdrowiu przechowywane są jako zapis wizyt lekarskich w naszej placówce oraz kontaktów odnośnie Twojego zdrowia. Dokładniej,
„Poufne informacje o zdrowiu“ (PIoZ) zawierają między innymi Twoje dane demograficzne (n.p.: imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, itd.), dzięki
którym można Cię zidentyfikować, a także odnoszące się do Twojej przeszłej, obecnej lub przyszłej fizycznej i umysłowej kondycji zdrowotnej oraz związanymi z nimi
usługami zdrowotnymi. AthletiCo jest zobowiązany do przestrzegania odpowiednich zasad zachowania konfidencjalności poufnych informacji o Twoim zdrowiu,
używania Twoich danych, ujawniania i dzielenia się tymi informacjami z innymi placówkami zaangażowanymi w leczenie i opiekę nad Tobą.
Niniejsze Powiadomienie opisuje Twoje prawo do uzyskania dostępu i kontroli nad poufnymi informacjami o Twoim zdrowiu. Opisuje także sposób przestrzegania
obowiązujących zasad, wykorzystywania i ujawniania poufnych informacji o Twoim zdrowiu w związku z Twoim leczeniem, opłatami za usługi, zarządzaniem naszą
działalnością oraz dla innych celów dozwolonych bądź nakazanych prawnie. Jesteśmy zobowiązani do przestrzegania warunków niniejszego powiadomienia o
ochronie prywatności. Zastrzegamy sobie prawo do zmiany warunków niniejszego powiadomienia w każdej chwili. Nowe powiadomienie będzie zawierało wszystkie
posiadane przez nas w danym czasie poufne informacje o zdrowiu. Nowa informacja zostanie umieszczona na naszej stronie internetowej. Możesz także zażądać
przesłania jej drogą pocztową, bądź otrzymasz przy kolejnej wizycie.
Twoje prawa w świetle Zasad Przestrzegania Prywatności
Poniżej znajduje się opis Twoich praw w świetle Zasad Przestrzegania Prywatności w odniesieniu do poufnych informacji o Twoim zdrowiu. W przypadku wątpliwości
i pytań, prosimy o omówienie kwestii z przedstawicielami naszej placówki.
Masz prawo do wglądu oraz żądania kopii poufnych informacji o Twoim zdrowiu – oznacza to, że możesz dokonać wglądu oraz otrzymać kopię zawartych w
Twojej dokumentacji Poufnych Informacji o Zdrowiu (n.p.: dokumentach medycznych i rachunkach). Celem uzyskania duplikatu bądź wglądu do dokumentów PIoZ
należy złożyć pisemny wniosek. W przypadku złożenia takiego wniosku przysługuje nam prawo pobrania opłaty pokrywającej koszty kopiowania, przesyłki pocztowej
oraz innych materiałów. W ograniczonych przypadkach Twój wniosek o wgląd/kopię może zostać odrzucony. Wniosek zostanie rozpatrzony w ciągu 30 dni.
Masz prawo zażądać wprowadzenia zmian w poufnych informacjach o Twoim zdrowiu – oznacza to, iż masz prawo żądać zmian jeśli uważasz, iż posiadane
przez nas informacje są niepełne bądź niezgodne z prawdą. Wniosek o wprowadzenie zmian musi być złożony na piśmie, łącznie z popierającymi go argumentami.
Pozostawiamy sobie prawo odrzucenia wniosku wprowadzenia zmian informacji, ktore:

Nie zostały stworzone przez nas, pod warunkiem, że osoba lub podmiot, które owe informacje stworzyły, nie są dostępne by dokonać zmian;

Nie są częścia posiadanych przez nas informacji o zdrowiu;

Nie otrzymałeś zgody na wgląd i otrzymanie kopii; i/oraz

Są zgodne z prawdą i kompletne.
Odpowiedzi na pisemny wniosek udzielimy w ciągu sześćdziesięciu (60) dni od jego złożenia.
Masz prawo do ograniczenia poufnych informacji o Twoim zdrowiu – oznacza to, że możesz pisemnie złożyć wniosek o nieużywaniu bądź nieudzielaniu części
informacji o Twoim zdrowiu w celu uzyskania leczenia, opłaty czy innych aspektów dotyczących opieki zdrowotnej. Możesz także zażądać nieudzielania informacji o
Twoim zdrowiu członkom rodziny bądź innym osobom zaangażowanym w opiekę nad Tobą. Nie jesteśmy zobowiązani przychylić się oraz możemy odmówić
żądanych ograniczeń. Poza nagłymi przypadkami lub nakazami prawnymi dostosujemy się do Twoich żądań.
W oparciu o HITECH Act, masz prawo zażądać ograniczenia dostępu do poufnych informacji o Twoim zdrowiu. Jeśli wniosek dotyczy planu finansowania
udzielonych Ci usług zdrowotnych a rachunek AthletiCo został całkowicie pokryty „z własnej kieszeni“, wówczas wniosek zostanie rozpatrzony pozytywnie.
Masz prawo do zażądania ujawnienia odpowiedzialności – oznacza to, że masz prawo zażądać listy podmiotów i osób spoza naszej placówki, którym zostały
ujawnione Poufne informacje o Twoim zdrowiu. Wniosek nie dotyczy informacji ujawnionych w celach bezpieczeństwa narodowego, organom prawnym/więziennym,
a także ujawnionym przed 14 kwietnia 2003.
Masz prawo do wyznaczenia swojego przedstawiciela – oznacza to, iż możesz wyznaczyć osobę nadając jej prawo wyrażania zgody w Twoim imieniu,lub
wyrażająć zgodę na wykorzystanie, bądź wgląd w Poufne informacje o Twoim zdrowiu.
Prawo do Poufnej Komunikacji - oznacza to, że masz prawo zażądać konkretnego sposobu, czasu lub miejsca kontaktowania się z Tobą i przekazywania Ci
informacji na temat Twojej historii medycznej. Złóż pisemny wniosek z żądaniem poufnej komunikacji, zaznaczając sposób i miejsce komunikacji.
Prawo do otrzymania Kopii tego Powiadomienia – masz prawo żądać i otrzymać papierową kopię niniejszego powiadomienia. Zastrzegamy sobie prawo zmiany
warunków Powiadomienia o Ochronie Prywatności. W takim przypadku wszystkie posiadane przez nas w danym czasie Poufne informacje o zdrowiu zostaną objęte
warunkami nowego Postanowienia. Nowe Postanowienie zostanie opublikowane na naszej stronie internetowej, możesz je także otrzymać pocztą na żądanie, lub też
zostanie przekazane Tobie podczas kolejnej wizyty.
Jak możemy wykorzystywać bądź ujawniać Poufne Informacjie o Zdrowiu
Poniżej zawarte są informacje na temat wykorzystania i ujawniania poufnych informacji o Twoim zdrowiu bez potrzeby uzyskania Twojej pisemnej zgody.
“NOTICE OF PRIVACY PRACTICES” in Polish 1 Leczenie – Możemy wykorzystać i ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu w trakcie świadczenia, koordynowania oraz zarządzania leczeniem z włączeniem
leczenia świadczonego przez inną placówkę medyczną. Na przykład: by ustalić najkorzystniejszy plan opieki nad Tobą, musimy mieć informację na temat leczenia
stosowanego przez lekarza ortopedę, który skierował Cię na rehabilitację, a także o innych Twoich problemach zdrowotnych.
Płatności – możemy wykorzystać i ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu celem uzyskania płatności za udzielone świadczenia medyczne. Może to dotyczyć
niektórych działań podjętych przez Twoje ubezpieczenie zdrowotne przed zatwierdzeniem i uiszczeniem opłat za świadczenia zalecone przez nas. Wymienione
działania obejmują: ustalenie warunków kwalifikacji na pokrycie świadczeń medycznych przez ubezpieczenie, ocena otrzymanych przez Ciebie świadczeń z punktu
widzenia konieczności medycznej, oraz ocena wykorzystania danych działań.
Działania dotyczące opieki zdrowotnej – w przypadku zaistniałej potrzeby możemy wykorzystać lub ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu w ramach
wspierania naszej działalności. Obejmuje to, ale nie ogranicza się, do planowania i rozwoju biznesu, oceny i poprawy jakości, opinie o pracownikach, usług prawnych
oraz zadań związanych z audytem. Obejmuje także dokształcanie, poprawę wierzytelności placówki, certyfikaty, gwarancje i inne. Możemy przekazywać Poufne
informacje o Twoim zdrowiu osobom trzecim, które wykonują działania biznesowe w naszym imieniu, pod warunkiem, iż mamy pisemną umowę na ochronę
informacji o Twoim zdrowiu.
Przypomnienia o wizytach - możemy kontaktować się i / lub zostawić wiadomość głosową, aby z Tobą by przypomnieć o nadchodzącej wizycie.
Inne dopuszczalne przypadki wykorzystania i ujawnienia informacji – możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w następujących
przypadkach.
Osoby zaangażowane w Twoją opiekę zdrowotną –możemy udzielić informacji o Twoim zdrowiu członkom rodziny, krewnym, przyjaciołom lub innym
wyznaczonym przez Ciebie osobom zaangażowanym w Twoją opiekę zdrowotną, chyba, że wniesiesz sprzeciw. Możemy także udzielić informacji osobom
pomagającym w pokryciu kosztów Twojego leczenia. Informacje będą udzielone za Twoją zgodą i ograniczone do niezbędnego minimum. W przypadku, kiedy nie
będziesz zdolny do udzielenia zgody (podczas Twojej niezdolności bądź nagłego przypadku) możemy podjąc decyzję, iż poinformowanie członków rodziny,
krewnych, bądź przyjaciół jest działaniem w Twoim najlepszym interesie.
Zgodnie z wymogami prawa – możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu zgodnie z wymogami prawa.
Dla ochrony zdrowia publicznego – jeśli jest to zgodne z prawem, możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu osobie, która mogła być
narażona na kontakt z chorobą zakaźną lub też może w inny sposób znajdować się w strefie ryzyka zarażenia się lub rozprzestrzenienia choroby.
W przypadku stosowania przemocy lub zaniedbania – możemy wykorzystać i udzielić informacji o Twoim zdrowiu organom ochrony zdrowia publicznego,
prawnie upoważnionym do otrzymywania raportów o stosowaniu przemocy i zaniedbaniu. Ponadto, w przypadku istnienia podejrzenia, że jesteś ofiarą przemocy lub
zaniedbania, możemy przekazać Poufne informacje o Twoim zdrowiu odpowiednim jednostkom państwowym lub stanowym.
W zakresie nadzoru zdrowia – możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu agencji nadzoru zdrowia w ramach zgodnych z prawem kontroli, śledztwa i
inspekcji.
W zakresie przeprowadzanych procedur prawnych – możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w przypadku przeprowadzanych procedur sądowych
bądź administracyjnych, w odpowiedzi na wezwanie sądowe, produkcję dowodów sądowych lub innych procesów prawnych.
Organom prawa – możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu dla celów wyznaczonych przez organa prawa, ale tylko jeśli jest to zgodne z wymogami
prawnymi.
Lekarzom sądowym, przedstawicielom domów pogrzebowych oraz pobierająym narządy – możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu lekarzom
sądowym oraz przedstawicielom domów pogrzebowych, by mogli dokonać swoich obowiązków zgodnie z prawem. W ograniczonych przypadkach informacje o
Twoim zdrowiu mogą zostać udzielone w celu pobrania tkanki, oczu lub organów.
W celach marketingowych – możemy użyć Twoich danych demograficznych w celu poinformowania Cię o nowych usługach lub placówkach, którymi możesz być
zainteresowany. Jeśli nie życzysz sobie być informowanym o nowych usługach lub placówkach. W tym celu złóż odpowiedni pisemny wniosek.
W celach badawczych – projekty badawcze podlegają procesowi zatwierdzenia. Zostaniesz poproszony o wyrażenie zgody w przypadku, gdy badający otrzyma
dostęp do Twoich danych: imienia i nazwiska, adresu lub innych informacji, a także jeśli badający był zaangażowany w Twoją opiekę medyczną w klinice.
W przypadku działań przestępczych – zgodnie z obowiązującym prawem federalnym i stanowym możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w wierze,
że jest to niezbędne by zapobiec lub zmniejszyć poważne lub bezpośrednie zagrożenie narażające daną osobę bądź społeczeństwo. Możemy udzielić informacji o
Twoim zdrowiu jeśli jest to niezbędne organom prawa do identyfikacji bądź ujęcia danej osoby.
W przypadku działań wojskowych oraz dla bezpieczeństwa narodowego – w przypadku wystąpienia odpowiednich warunków, dla działań wojskowych,
wywiadowczych oraz dla zachowania bezpieczeństwa narodowego.
Dla uzyskania zasiłku pracowniczego – możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu stosując się do prawa dotyczącego Zasiłku Pracowniczego oraz
podobnych, prawnie stworzonych programów, których zadaniem jest pomoc w uzyskaniu świadczeń w przypadku chorób lub obrażeń związanych z pracą.
Dane niepersonalne – możemy udzielić takich poufnych informacji o Twoim zdrowiu, które Cię nie identifikują.
Rodzicowi nie posiadającemu prawa opieki nad dzieckiem – możemy udzielić poufnych informacji dotyczących osoby niepełnoletniej rodzicowi posiadającemu i
nie posiadającemu prawa do opieki, chyba że sąd ograniczy dostęp do tych informacji rodzicowi nie posiadającemu prawa do opieki.
Wymagane przypadki wykorzystania i ujawnienia informacji – w świetle prawa jesteśmy zmuszeni do ujawnienia informacji o Tobie na żądanie Sekretarza
Departamentu Zdrowia celem ustalenia, czy stosujemy się do wymagań Zasad Przestrzegania Prywatności.
Wykorzystanie i ujawnienie informacji zgodnie z Twoim pisemnym upoważnieniem – bez Twojego pisemnego upoważnienia nie ujawnimy ani nie
wykorzystamy poufnych informacji o Twoim zdrowiu w żadnym innym celu, poza wymienionymi. Upoważnienie może zostać odwołane pisemnie w każdej chwili.
Twoja decyzja o odwołaniu upoważnienia nie będzie miała wpływu ani nie anuluje wykorzystania bądź ujawnienia informacji sprzed wpłynięcia Twojej decyzji.
Skargi
Możesz złożyć skargę do nas lub do Sekretarza Departamentu Zdrowia i Usług, jeśli uważasz, że Twoje prawo do prywatności zostało naruszone. Możesz
złożyć skargę do nas, powiadamiając nas Privacy Officer, Karin Butikofer w (630) 575-1962.
“NOTICE OF PRIVACY PRACTICES” in Polish 2