KLUB 100 PTG SOKÓŁ ŁAŃCUT „RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”

KLUB 100
PTG SOKÓŁ ŁAŃCUT
„RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”
Łaocut, dnia………..…….……............
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU 100 PTG SOKÓŁ ŁAOCUT „RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Zamieszkały …………………………………………………………………………………………...………………………………………....
(kod pocztowy, miejscowośd, ulica, nr domu)
Dane kontaktowe...................................................////............................................................................
(tel., e-mail)
Przystępuję do KLUBU 100 PTG SOKÓŁ ŁAOCUT „RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ” i zobowiązuję się do
wpłaty miesięcznej składki na cele statutowe w wysokości minimalnej 100 zł netto (słownie: sto
złotych) do 10 dnia każdego kolejnego miesiąca w sezonie rozgrywkowym 2016/2017, przekazywanej
na podany poniżej rachunek bankowy w terminie do 10 dnia każdego miesiąca lub w formie wpłaty
gotówkowej w zamian za świadczenie opisane w regulaminie Klubu 100.
TAK / NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez KLUB 100 PTG SOKÓŁ ŁAOCUT
„RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
TAK / NIE Wyrażam zgodę na realizację wszystkich świadczeo określonych w pkt. 5 regulaminu
KLUBU 100 PTG SOKÓŁ ŁAOCUT „RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”
…………………………………………………..…..
czytelny podpis
Wpłaty na konto:
Rachunek:
PBS Bank: 91 8642 1142 2014 2400 0936 0003
z koniecznym dopiskiem: „Klub 100” składka na cele statutowe, imię i nazwisko lub nazwa
firmy lub wpłata gotówkowa u przedstawiciela klubu.