UPOWAŻNIENIE – PROŚBA - Fundacja Edukacyjna im. Jerzego

Załącznik nr 2 do Regulaminu Fundacji Edukacyjnej im Jerzego Juzonia
V Edycja stypendiów
na rok akademicki 2016/2017
Imię i Nazwisko wnioskodawcy…………………………
Nr PESEL……………………….
Adres…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….………………………………………………………..
(Nazwa i adres uczelni)
……………………………………………………………………………………………………………………..
(Wydział uczelni)
………………………………………………………..
(Adres e-mail dziekanatu)
UPOWAŻNIENIE – PROŚBA
W związku ze staraniami o stypendium Fundacji Edukacyjnej im. Jerzego Juzonia, upoważniam
dziekanat w/w wydziału do potwierdzenia moich następujących danych:
-Imię i Nazwisko
-Data i miejsce urodzenia
-PESEL
-Seria i nr dowodu osobistego, obywatelstwo
-Data przyjęcia na studia
-Nazwa uczelni, wydział, kierunek
-Rok studiów
-Tryb studiów
które wpłyną od Fundacji do Państwa w moim wniosku o stypendium drogą mailową. Ważne jest by
kliknąć odpowiedni przycisk - „potwierdzam” w przypadku zgodności danych, lub „nie potwierdzam”
jeżeli dane się nie zgadzają.
Nie wykonanie żadnej z w/w czynności znacznie opóźnia i utrudnia możliwość otrzymania
stypendium. Szczególnie proszę o kliknięcie jednej z opcji.
Upoważniam również do udzielenia innych informacji o przebiegu moich studiów jeśli zajdzie taka
potrzeba.
Wniosek zostanie nadesłany z adresu: [email protected]
Uprzejmie dziękuję
……………………………………………
(Miejscowość, Data)
………………………………….
(Podpis wnioskodawcy)
Podstawa prawna art. 37 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn. z Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195. z póź. zm.)
Opinia prawna dostępna jest na stronie www.fejj.pl w zakładce dokumenty.
PS. na kopii w posiadaniu wnioskodawcy odpowiedni organ uczelni powinien potwierdzić odbiór upoważnienia przez złozenie podpisu.