kwas fluorowodorowy 40%
Transkrypt
kwas fluorowodorowy 40%
……………………………………………, dn. …………………………… miejscowość data ZAMÓWIENIE: FV / ………… / 2016 DEKLARACJA ZASTOSOWANIA SUBSTANCJI NIEBEZPIECZNEJ Osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej: Ja, ……………………………………………………..………… zam. w ………………………………………… przy ul. ………………………………………, legitymujący(a) się dowodem osobistym serii: …………………………………… wydanym przez ………………………………………………… Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub firma: Nazwa firmy: ………………………………………………………………………………………………………… Siedziba: ………………………………… przy ul. ………………………………………………………………… NIP: ……………………………………………… REGON: ………………………………………………………… Zakupiłem w PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCYJNO-HANDLOWE WARCHEM z siedzibą w Warszawie przy ul. Księcia Ziemowita 36 następujące substancje: KWAS FLUOROWODOROWY 40% w ilości: ………… Oświadczam, że będzie wykorzystany wyłącznie do: ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie oświadczam, że w/w substancje nie będą odsprzedawane, lub w inny sposób dostarczane innym podmiotom/osobom, oraz nie będą wykorzystywane do celów niezgodnych z prawem m.in. produkcji środków odurzających, wybuchowych czy trujących. ………………………………………… /podpis klienta(przedstawiciela firmy)/ Prosimy o wypełnienie i podpisanie załączonej deklaracji oraz o przesłanie jej drogą pocztową na adres: PPH WARCHEM 03-789 Warszawa, ul. Księcia Ziemowita 36 lub drogą mailową na adres: [email protected]