System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1 FORMULARZ
Transkrypt
System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1 FORMULARZ
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu „KOBIETA SUKCESU – aktywizacja zawodowa i społeczna kobiet opiekujących się osobą zależną” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Poddziałania 7.2.1 I. Dane podstawowe Nazwisko Imiona Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Adres do korespondencji* Miejscowość: Powiat: Województwo: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Województwo: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Telefon kontaktowy Adres e-mail *jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania – zostawić puste II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X) Brak Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Zasadnicze zawodowe Średnie zawodowe Średnie ogólnokształcące Wyższe zawodowe Wyższe Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1 III. Kryteria rekrutacji Pozostaję bez zatrudnienia, jestem zarejestrowana w PUP Pozostaję bez zatrudnienia, ale nie jestem zarejestrowana w PUP IV. Oczekiwania związane z udziałem w projekcie* Znalezienie zatrudnienia Rozpoczęcie własnej działalności Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności, podniesienie kwalifikacji Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy Inne (jakie) *można zaznaczyć więcej niż jedno pole V. Informacja o osobie niepełnosprawnej, pozostającej pod opieką kandydatki do projektu Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności Mam problemy z poruszaniem się, lecz nie potrzebuję wózka Poruszam się samodzielnie na wózku VI. Źródło informacji o projekcie* Powiatowy Urząd Pracy Ogłoszenia w prasie Strona WWW Plakat Ulotka Przekaz słowny Inne (jakie?) *można zaznaczyć więcej niż jedno pole Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 (DZ. U. z 2002 nr 101, poz 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji projektu „KOBIETA SUKCESU” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Administratorem tak zebranych danych w rozumieniu w/w ustawy będzie Polski Komitet Pomocy Społecznej, a po zakończeniu programu Świątokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach. ..................……………………………… Miejscowość i data ……………………………….. Podpis Uczestniczki