System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1 FORMULARZ

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „KOBIETA SUKCESU – aktywizacja
zawodowa i społeczna kobiet opiekujących się osobą
zależną” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Poddziałania 7.2.1
I. Dane podstawowe
Nazwisko
Imiona
Wiek (w chwili przystąpienia do projektu)
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji*
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
*jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania – zostawić puste
II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X)
Brak
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Zasadnicze zawodowe
Średnie zawodowe
Średnie ogólnokształcące
Wyższe zawodowe
Wyższe
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
System monitoringu i ewaluacji – załącznik nr 1
III. Kryteria rekrutacji
Pozostaję bez zatrudnienia, jestem zarejestrowana w PUP
Pozostaję bez zatrudnienia, ale nie jestem zarejestrowana w PUP
IV. Oczekiwania związane z udziałem w projekcie*
Znalezienie zatrudnienia
Rozpoczęcie własnej działalności
Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności, podniesienie kwalifikacji
Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy
Inne (jakie)
*można zaznaczyć więcej niż jedno pole
V. Informacja o osobie niepełnosprawnej, pozostającej pod opieką kandydatki do projektu
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
Mam problemy z poruszaniem się, lecz nie potrzebuję wózka
Poruszam się samodzielnie na wózku
VI. Źródło informacji o projekcie*
Powiatowy Urząd Pracy
Ogłoszenia w prasie
Strona WWW
Plakat
Ulotka
Przekaz słowny
Inne (jakie?)
*można zaznaczyć więcej niż jedno pole
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 (DZ. U. z 2002 nr 101, poz 926 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji projektu „KOBIETA
SUKCESU” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Administratorem tak
zebranych danych w rozumieniu w/w ustawy będzie Polski Komitet Pomocy Społecznej, a po zakończeniu
programu Świątokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach.
..................………………………………
Miejscowość i data
………………………………..
Podpis Uczestniczki