Wniosek o grant na telepracę

...................................................
/miejscowość i data/
..................................................
/nr w rejestrze MUP wypełnia urząd/
MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
WNIOSEK
o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
na mocy art. 60a ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(t.j. Dz.U. z 2015 poz.149)
1.Nazwa/imię i nazwisko wnioskodawcy
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
NIP : --- REGON: 
PESEL:  w przypadku osoby fizycznej
Adres siedziby wnioskodawcy…………………………………………………………….
Adres miejsca zamieszkania
wnioskodawcy:………………................................................................................................
Telefon:....................................... Fax: .................................... E – mail: ................................
Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności /jeżeli dotyczy/:…………………………...
..................................................................................................................................................
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności /jeżeli dotyczy/:…………...........................................
Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską
Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007) /jeżeli dotyczy/:
-kod wiodący - .........................................................................................................................
-kod związany z tworzonym stanowiskiem pracy - …………………………………………
2. Wnioskowana kwota grantu na telepracę:............................................................................zł
3 Liczba tworzonych stanowisk pracy:………………………………………………………….
4. Okres proponowanego zatrudnienia (odpowiednie zaznaczyć „x”):
12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy 
18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy 
5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków*:
- weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
- gwarancja bankowa;
- blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym;
- akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
*odpowiednie podkreślić
1
6. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego(-ych) bezrobotnego(ych) na
stanowisku(-ach) pracy
………………………………………………………………………………………………...
……............................................................................................................................................
7.Proponowany termin utworzenia stanowiska pracy:………………….………………………
..................................................................................................................................................
8. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do
wykonywania pracy, jakie powinni posiadać skierowani bezrobotni.
Zawód lub specjalność
(zgodnie z aktualnie obowiązującą
klasyfikacją zawodów i
specjalności dla potrzeb rynku
pracy dostępną na stronie
www.psz.praca.gov.pl)
Poziom i kierunek
wykształcenia oraz
doświadczenie zawodowe
Dodatkowe umiejętności,
predyspozycje oraz inne
wymagania niezbędne do
wykonywania pracy
9. Dane osób upoważnionych do reprezentacji pracodawcy lub przedsiębiorcy oraz podpisania
umowy:
Imię i Nazwisko:…………………………………………………………………….……...….
Pesel:…………………………………………………………………..……………………….
11.
Nazwa
banku
oraz
numer
konta
bankowego
wnioskodawcy
……………….………………………………….………………………………………………
_ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _
……..……………………………..
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy/
2
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego za zatajenie
prawdy lub zeznanie nieprawdy stwierdzam, że podane przeze mnie we wniosku dane są prawdziwe,
a ponadto oświadczam, iż:
 zatrudniam/nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza
wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy
o pracę nakładczą);
 zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne,
ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
 zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin
publicznych;
 posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
 w okresie 365 dni przed dniem złożenia niniejszego wniosku:
 zostałem/ nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy lub
 jestem/ nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszaniem przepisów
prawa pracy;
 wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182).
Przyjmuję do wiadomości, że Urząd może nie przyjąć oferty pracy , w szczególności jeżeli
wnioskodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty
postępowaniem dotyczących naruszenia prawa pracy.
* niepotrzebne skreślić
……..……………………………..
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy
3
Załączniki do wniosku:
1. Zestawienie kosztów utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy /kosztorys/ (załącznik nr 1).
2. Uzasadnienie zakupów (załącznik nr 2).
3. Oświadczenie (załącznik nr 3).
4. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis (załącznik nr 4).
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 5).
6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (załącznik nr 6) - wypełniają wnioskodawcy
ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie).
Dokumenty do wniosku:
1.Krajowa oferta pracy.
2. Umowa spółki cywilnej – w przypadku gdy wnioskodawcą są wspólnicy spółki cywilnej. Dokumenty należy
przedłożyć w oryginale, poświadczone za zgodność z oryginałem ich kserokopie notarialnie lub przez radcę
prawnego
występującego
w
sprawie
jako
pełnomocnik,
ewentualnie
kserokopie
wraz
z oryginałami do wglądu dla pracownika urzędu przyjmującego dokument.
„Załącznik nr 1”, „Załącznik nr 2” oraz dołączone do wniosku, należy rozpisać dla każdego
wnioskowanego stanowiska pracy.
Przed rozpatrzeniem wniosku urząd zastrzega sobie prawo do żądania od wnioskodawcy dodatkowych
dokumentów lub informacji.
Wnioskodawca po otrzymaniu informacji o pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zobowiązany jest złożyć do
urzędu krajową ofertę pracy, na podstawie której nastąpi skierowanie osoby bezrobotnej. Realizacja oferty
odbywa się zgodnie z obowiązującymi przepisami i trybem postępowania w zakresie przyjmowania,
realizowania i upowszechniania oferty pracy.
4
Załącznik nr 1do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Zestawienie kosztów utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy
/kosztorys/
Podać nazwę zawodu lub specjalności zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją zawodów
i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stroniewww.psz.praca.gov.pl
…......................................................................................................………………………………………..…
Lp.
Rodzaj wydatku
Termin zakupu
Wartość
(w cenach brutto)
Terminy
zakupów
zostaną
uzgodnione
i określone w
zawartej umowie
Razem (brutto)
……………………………………………...
miejscowość, data
........................................................................
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy /
5
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Uzasadnienie zakupów: należy uzasadnić konieczność utworzenia dodatkowego stanowiska
pracy oraz poniesienia planowanych wydatków, opisać ich wykorzystanie na tworzonym
stanowisku pracy dla skierowanego bezrobotnego. Liczba porządkowa przywoływana
w uzasadnieniu musi być zgodna z jej odpowiednikiem zawartym w załączniku nr 1.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...
miejscowość, data
........................................................................
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy /
6
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Oświadczenie
 jestem beneficjentem pomocy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr
59 poz. 404 z późn. zm.) i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de
minimis.
spełniam warunki, o których mowa w:
 Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013w sprawie
stosowania art. 107 i 108 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w okresie 3 lat podatkowych pomoc de minimis nie przekroczyła
równowartości kwoty 200 000 euro, w sektorze transportu drogowego towarów
w okresie 3 lat podatkowych nie przekroczyła równowartości kwoty 100 000 euro,
 Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z 27 czerwca 2014 w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014).
 Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2014 w sprawie
stosowania art. 107 i 108 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym.

nie jestem beneficjentem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 59
poz. 404 z późn. zm.).
/odpowiednie zaznaczyć „x”/
Wnioskodawcy nie będący beneficjentami pomocy składają wniosek wraz załącznikami
nr 1-3, w przypadku beneficjentów pomocy należy złożyć wniosek wraz ze wszystkimi
załącznikami.
……………………………………………...
miejscowość, data
........................................................................
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy /
7
Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
OŚWIADCZENIE
O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ ORAZ POMOCY DE MINIMIS
1. Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis w okresie
danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem
złożenia
wniosku
w
ramach
jednego
przedsiębiorstwa
w wysokości**.............................................................................................................................
2. Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis w rolnictwie
w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed
dniem
złożenia
wniosku
w
ramach
jednego
przedsiębiorstwa
w wysokości**.......................................................................................................................
3. Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis
w rybołówstwie w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych przed dniem złożenia wniosku w ramach jednego przedsiębiorstwa
w wysokości**..........................................................................................................................
4. Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc publiczną w odniesieniu
do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis w okresie danego roku podatkowego oraz
dwóch poprzedzających go lat podatkowych w wysokości**……………...…………………..
z przeznaczeniem na .................................................................................................................
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem
przewidzianym w art. 233 Kodeksu Karnego przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub
zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.
........................................................................
/ podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wnioskodawcy /
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku uzyskania pomocy proszę wpisać jej wysokość
8
Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Lp.
si g n f or m
Dzień udzielenia
1)
pomocy
Wartość
3)
pomocy
Podstawa
2)
prawna
Forma
4)
pomocy
Przeznaczenie
5)
pomocy
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1)
Dzień udzielenia pomocy — podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)
Podstawa prawna — podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)
Wartość otrzymanej pomocy — podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub
umowie.
4)
Forma pomocy — wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów,
zwolnienie lub
umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)
Przeznaczenie otrzymanej pomocy — wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w
gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
(imię i nazwisko)
(data i podpis)
ifo r m
*)
Niepotrzebne skreślić.
1