deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie
Transkrypt
deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska WGKMiOŚ-55 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 ze. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Miasta Słupska Miejsce składania: 1. osobiście lub listownie: Urząd Miejski w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk, pok. 219; 2. za pomocą środków komunikacji elektronicznej: a) format elektroniczny: DOC, DOCX, RTF, ODT, XLS, XLSX, ODS, CSV, TXT, SVG, GIF, TIF, BMP, JPG, PNG, PDF, ZIP; b) sposób przesyłania: dokumenty w formie elektronicznej należy przesyłać za pomocą Elektronicznej Skrzynki Podawczej Urzędu Miejskiego w Słupsku udostępnianej na elektronicznej Platformie Usług Administracji Publicznej ePUAP.; c) rodzaje podpisu elektronicznego: dokument musi być opatrzony ważnym bezpiecznym podpisem elektronicznym, weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu lub profilem zaufanym ePUAP, będącym odpowiednikiem bezpiecznego podpisu elektronicznego, potwierdzającym tożsamość obywatela w systemie ePUAP; Termin złożenia deklaracji:. ........................................ dzień/miesiąc/rok A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI Prezydent Miasta Słupska Plac Zwycięstwa 3 76-200 Słupsk B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznacz właściwy kwadrat): 1) PIERWSZA DEKLARACJA 2) KOREKTA DEKLARACJI Przy wyborze opcji 2) proszę o podanie przyczyny korekty np. zmiana ilości osób zamieszkujących nieruchomość lub zmiana osoby uprawnionej do dysponowania nieruchomością oraz daty zmiany danych. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznacz właściwy kwadrat): właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty jednostka organizacyjna osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym". W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!! Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż: przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania." Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected] Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected] URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska WGKMiOŚ-55 1) POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ: Rodzaj składającego (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych) …....................................................................... …....................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Adres zamieszkania/siedziby KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU / NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA E. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU / NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA W PRZYPADKU ZŁOŻENIA JEDNEJ DEKLARACJI NA WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ NIERUCHOMOŚĆ WYKAZ ADRESÓW NIERUCHOMOŚCI ZAŁĄCZYĆ DO DEKLARACJI, WSKAZUJĄC ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH KAŻDĄ NIERUCHOMOŚĆ. Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym". W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!! Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż: przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania." Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected] Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected] URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska WGKMiOŚ-55 F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje …………..............................…................................ (należy podać liczbę mieszkańców) Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny** ** niepotrzebne skreślić Przez selektywne zbieranie rozumie się selektywne zbieranie w rozumieniu Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Słupska. Wysokość miesięcznej opłaty za Iloczyn liczby osób zamieszkujących nieruchomość oraz gospodarowanie odpadami stawki opłaty komunalnymi stanowi iloczyn liczby osób zamieszkujących nieruchomość oraz stawki opłaty ….............. X.................. liczba zamieszkałych stawka opłaty ustalonej w drodze odrębnej Uchwały Rady Miejskiej w Słupsku = …................................................... i podanej do publicznej wiadomości w Biuletynie Informacji Publicznej (należy podać kwotę w PLN) na stronie internetowej Miasta Słupska oraz rozpowszechnionej w ramach kampanii informacyjnoedukacyjnej. ** niepotrzebne skreślić Opłatę należy uiszczać bez wezwania do ostatniego dnia każdego miesiąca na konto Miasta Słupska wskazane w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie Urzędu Miejskiego w Słupsku. Pierwszą opłatę należy uiścić do dnia 31 lipca 2013 r. G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ …………………………………...... (miejscowość i data) DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ .......................................................................... (czytelny podpis) Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym". W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!! Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż: przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania." Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected] Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected] URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska WGKMiOŚ-55 H. ADNOTACJE URZĘDOWE Pouczenie: NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAWĘ PRAWNĄ DO WYSTAWIENIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. nr 229, poz. 1954 ze zm.). Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym". W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!! Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż: przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania." Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected] Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected]