Zlecenie na badanie
Transkrypt
Zlecenie na badanie
pieczęć zleceniodawcy Zlecenie na badanie w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie. Imię i nazwisko pacjenta Numer badania (WSSE) Płeć K/M: Data ur. P E S E L Data i godzina przyjęcia: Adres lub O. szpitalny.............................................................................................................................. Rozpoznanie......................................................................................................................................... Przyjmujący (podpis): zdrowy Rodzaj materiału ................................................................ chory Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy , nieprawidłowy , nie oceniano Temperatura próbki w chwili przyjęcia: prawidłowa , nieprawidłowa ........................................... (wypełnia WSSE) Adres do przekazania wyniku/dane osoby odbierającej................................................................................................... Adenowirusy/Rotawirusy Enterowirusy IgM Enterowirusy IgG Herpes 1 IgG Herpes2 IgG Herpes1/2 IgM Mononukleoza zakaźna IgM Norowirusy Ag HIV Ag/Ab HIV Western blot anty HCV HBs Ag HBs Ag potwierdz. anty HBs Uwagi:................................................................................................................................................................................................ .. Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją . Zapoznałem/am się z metodami badań stosowanymi w Pracowni Wirusologii certyfikat akredytacji AB 379 i podpisem poświadczam zgodę na badanie. Data/godzina pobrania materiału: ………………… Dane osoby pobierającej materiał:……………………… …………………………………….. podpis zlecającego badanie F-05/PO-01/DL wyd.6 z dnia 20.09.2013. pieczęć zleceniodawcy str 1/1 Zlecenie na badanie w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie. Imię i nazwisko pacjenta Numer badania (WSSE) Płeć K/M: Data ur. P E S E L Data i godzina przyjęcia: Adres ......................................................................................................................................................... Rozpoznanie......................................................................................................................................... Przyjmujący (podpis): zdrowy Rodzaj materiału................................................................ chory Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy , nieprawidłowy , nie oceniano Temperatura próbki w chwili przyjęcia: prawidłowa , nieprawidłowa ........................................... (wypełnia WSSE) Adres do przekazania wyniku/dane osoby odbierającej................................................................................................... Adenowirusy/Rotawirusy Enterowirusy IgM Enterowirusy IgG Herpes 1 IgG Herpes2 IgG Herpes1/2 IgM Mononukleoza zakaźna IgM Norowirusy HIV Ag/Ab HIV Western blot anty HCV HBs Ag HBs Ag potwierdz. anty HBs Uwagi:.................................................................................................................................................. ................................................. Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją . Zapoznałem/am się z metodami badań stosowanymi w Pracowni Wirusologii certyfikat akredytacji AB 379 i podpisem poświadczam zgodę na badanie. Data/godzina pobrania materiału: ………………… Dane osoby pobierającej materiał:……………………… …………………………………….. F-05/PO-01/DL wyd.6 z dnia 20.09.2013. str 1/1 podpis zlecającego badanie