Oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego dziecka

Oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego dziecka
……………………………………………………..
Nazwisko i imię dziecka
…………………………………………………….
PESEL
…………………………………………………….
Adres zamieszkania
…………………………………………………….
Telefon kontaktowy
Ja, ………………………………………………………………………………………………………., rodzic/opiekun prawny
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń:
1.
Oświadczam że jestem przedstawicielem ustawowym dziecka;
1.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania / świadczenia zdrowotnego;
2.
Upoważniam** .............................................................................................................................
Imię i nazwisko, adres, nr telefonu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia dziecka i udzielonych świadczeniach opieki
zdrowotnej;
Upoważniam** .............................................................................................................................
3.
Imię i nazwisko, adres, nr telefonu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej dziecka
- we wszelkich prawnie
dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej.
…………………………………………..
……………………………………………………………..
Data
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Oświadczam, że zostałem poinformowany o przetwarzaniu danych osobowych moich i mojego
dziecka w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń medycznych. Administratorem danych
osobowych jest Fundacja Promyk Słońca prowadząca Centrum Diagnostyczno-Rehabilitacyjne
„Promyk Słońca”. Każdy ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie
danych jest obowiązkowe i wynika z Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta.
…………………………………………..
……………………………………………………………..
Data
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
**
UWAGA! Jeżeli nie upoważnia się żadnej osoby należy wpisać „nie upoważniam nikogo”