Page 1 .............................................................................. pieczęć zakładu

Nr ewidencyjny
Data wpływu
..............................................................................
pieczęć zakładu pracy
Data wpłaty
.....................................................
....
...........................................
Komisja Kwalifikacyjna Nr 051/123/28/15
przy Stowarzyszeniu Inżynierów
i Techników Mechaników Polskich Oddział w Olsztynie
BOŚ Olsztyn 45 1540 1072 2107 5050 6565 0001
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI - GRUPA 3
Nazwisko i imię .............................................................................. data urodzenia ..........................................
Adres .............................................................................................Nr ewidencyjny PESEL ...............................
Wykształcenie i tytuł zawodowy........................................................Nr dowodu osobistego………………………………
Nazwa zakładu pracy ...............................................................Zajmowane stanowisko.......................................
Okres odbytej praktyki w zakresie eksploatacji.....................................................................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień :
Posiadane uprawnienia energetyczne: (D/E /Nr /rok /Gr1,2,3,).............................................................................
Grupa 3 : Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające ,przetwarzające , przesyłające, magazynujące
i zużywające paliwa gazowe :
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych ,generatory gazu, w tym tylko :
a) piece gazownicze ...................................
c) piece koksownicze ......................................................
b) generatory gazu .....................................
d) inne ...........................................................................
2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu
ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie, w tym tylko :
a) rozkładnie paliw gazowych .................
b) urządzenia przeróbki gazu ziemnego ........... c) oczyszczalnie gazu ....................
d) rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego ............e) odazotowanie .......................................
f) mieszalnie ..................................
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych, w tym tylko :
a)zbiorniki wysokociśnieniowe o pojemności do .......................
b) zbiorniki niskociśnieniowe o pojemności do ..........................
c) zbiorniki na gaz skroplony o pojemności do ..........................
d) inne ..........................................................................................
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa, w tym tylko :
a) gazociągi ............................
b) stacje gazowe ..................................... c ) punkty redukcyjne).................................
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu ponad 0,5 MPa w tym tylko :
a) gazociągi o ciśnieniu do .............MPa; b) stacje gazowe o ciśnieniu do ........MPa;
c) tłocznie gazu o ciśnieniu do ..........MPa
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa :
.............................................................................................................................................................................................................. ...
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa
............................................................................................................................................................................................ ......................
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW, w tym tylko:
a) odbiorniki przemysłowe o mocy do ...........kW
b) piece piekarnicze o mocy do ...........kW
9. Turbiny gazowe.
10.aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1,2,3,4,5,6,7,8,9*).
Zakres wykonywanych prac* : obsługa, konserwacja, remonty, montaż, prace kontrolno-pomiarowe.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z tematyką egzaminu, załączoną do wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komisję Kwalifikacyjną Nr 051/123/28/15
powołaną przy Stowarzyszeniu Inżynierów i Techników Mechaników Polskich Oddział w Olsztynie (Dz.U. Nr 133,
poz. 883 z 1997 z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem egzaminu oraz rejestrowaniem wydawanych
uprawnień.
……………………….
*)niepotrzebne skreślić
**) podać rodzaj i parametry urządzeń (instalacji)
(podpis wnioskodawcy)
...............................dnia...............................................
........................................................................
(pieczęć Komisji Egzaminacyjnej)
PROTOKÓŁ NR .....................................
z egzaminu sprawdzającego znajomość wymagań kwalifikacyjnych na stanowisku eksploatacji
......................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię egzaminowanego)
1.
Wyniki egzaminu ze znajomości nw. tematyki:
tematyka
Wynik egzaminu
Pozytywny/negatywny
Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń , instalacji i sieci
Zasady eksploatacji oraz instrukcja eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
Zasady i wymagania pożarowego bezpieczeństwa pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania
pierwszej pomocy.
Instrukcja postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia
życia, zdrowia i środowiska
2.
Wynik egzaminu: pozytywny – negatywny*
3.
W wyniku egzaminu stwierdzono że egzaminowany spełnia (nie spełnia ) wymagania kwalifikacyjne do
wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu,
kontrolno-pomiarowym * dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci:
.............................................................................................................................................................. ............................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................. ........
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................. .........................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
4.
Wydano świadectwo nr ........................................................ ważne do dnia ………………………………………...
Sprawdzono tożsamość, dowód osobisty NR………………………… PESEL nr ....................................................
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
……..............................
podpis egzaminowanego
* niepotrzebne skreślić
Członkowie Zespołu
Egzaminacyjnego
.............................
............................
.............................
.............................
Sekretarz Komisji
……………………..
Przewodniczący
Zespołu Egzaminacyjnego
…….......................