Recepta na medyczne wyroby uciskowe Recepta wyroby

Recepta_A4.idd
27/XI/2011
Page 1
(Black plate)
Recepta na medyczne
wyroby uciskowe
Recepta na medyczne
wyroby uciskowe
Âwiadczeniodawca
Recepta na medyczne
wyroby uciskowe
Âwiadczeniodawca
Pacjent
Stopieƒ kompresji
CCL1
Imi´
18-21 mmHg
Nazwisko
Âwiadczeniodawca
Pacjent
Stopieƒ kompresji
CCL1
Imi´
18-21 mmHg
Nazwisko
CCL2
Pacjent
Stopieƒ kompresji
CCL1
Imi´
18-21 mmHg
Nazwisko
CCL2
CCL2
Adres
23-32 mmHg
Adres
23-32 mmHg
Adres
23-32 mmHg
Kod pocztowy
CCL3
Kod pocztowy
CCL3
Kod pocztowy
CCL3
34-46 mmHg
Poczta
> 49 mmHg
> 49 mmHg
cT . . . . . . . . . . . .
cm
cT . . . . . . . . . . . .
cm
cH . . . . . . . . . . . .
cm
cH . . . . . . . . . . . .
cm
cH . . . . . . . . . . . .
cm
cm
cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cE . . . . . . . . . . . . cm
cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cE . . . . . . . . . . . . cm
cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cE . . . . . . . . . . . . cm
cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm
cC . . . . . . . . . . . .
cm
cB1 . . . . . . . . . . . .
cm
............
cC . . . . . . . . . . . .
cm
cB1 . . . . . . . . . . . .
cm
cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cY . . . . . . . . . . . . cm
cm
cm
............
cA
IK
cm
.....................
ID
cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IK
cm
IG
cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ID
cm
IK
cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IG
ID
IK
IG
CCL4
Telefon
cm
cA
.....................
> 49 mmHg
Telefon
34-46 mmHg
Poczta
CCL4
cT . . . . . . . . . . . .
cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cY . . . . . . . . . . . . cm
IK
Poczta
CCL4
Telefon
34-46 mmHg
cC . . . . . . . . . . . .
cm
cB1 . . . . . . . . . . . .
cm
cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cY . . . . . . . . . . . . cm
cm
cm
............
cA
IK
cm
.....................
cm
cm
cm
IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
wzrost
cm
IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
wzrost
cm
IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
wzrost
ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
rozmiar buta . . . . . . . . . . cm
ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
rozmiar buta . . . . . . . . . . cm
ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
rozmiar buta . . . . . . . . . . cm
Data
.................
Dane id. i podpis lekarza
Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ®
ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa
www.jobst.pl
infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67)
Data
.................
Dane id. i podpis lekarza
Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ®
ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa
www.jobst.pl
infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67)
Data
.................
cm
Dane id. i podpis lekarza
Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ®
ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa
www.jobst.pl
infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67)
Recepta_A4.idd
27/XI/2011
Page 2
(Black plate)
CCL
Limited edition
CCL
Limited edition
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
JOBST ®
prà˝ki
prà˝ki
JOBST ®
prà˝ki
JOBST ®
AD
AG
AG-T
AG-TT
AT
AT/UM
AT/Herr
JOBST ®
AD
AG
AG-T
AG-TT
AT
premium
2,5 cm
pobrano
data przyj´cia zamówienia
S
L
XL
Rozmiar
I
II
III
TAK
NIE
W
V
VI
UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów
Rozmiar stopy
krótka
......................
IV
d∏uga
AT
Dotyczy tylko JOBST®Bellavar
pobrano
PLN
......................
S
L
XL
Rozmiar
I
II
III
TAK
NIE
IV
V
VI
UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów
Rozmiar stopy
d∏uga
Dotyczy tylko JOBST®Bellavar
pobrano
poczta
.......
PLN
podpis klienta
data przyj´cia zamówienia
S
L
XL
Rozmiar
I
II
III
TAK
NIE
IV
V
VI
UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów
Rozmiar stopy
krótka
......................
.................................
D∏ugoÊç
W
koronka kropki
odkryte palce
odbiór osobisty
.................................
D∏ugoÊç
krótka
AT/Herr
5 cm
paski
pe∏na stopa
podpis klienta
data przyj´cia zamówienia
W
AT/UM
AG/HR- z paskiem silikonowym
poczta
.......
2,5 cm
koronka kropki
odkryte palce
odbiór osobisty
.................................
D∏ugoÊç
AG-TT
AG - wykoƒczenie tradycyjne
paski
pe∏na stopa
podpis klienta
AG-T
AD/HR- z paskiem silikonowym kropki
5 cm
AG/HR- z paskiem silikonowym
poczta
PLN
2,5 cm
koronka kropki
odkryte palce
.......
AG
premium
AG - wykoƒczenie tradycyjne
paski
AD
AD - wykoƒczenie tradycyjne
AD/HR- z paskiem silikonowym kropki
5 cm
AG/HR- z paskiem silikonowym
odbiór osobisty
AT/Herr
AD - wykoƒczenie tradycyjne
AG - wykoƒczenie tradycyjne
pe∏na stopa
AT/UM
premium
AD - wykoƒczenie tradycyjne
AD/HR- z paskiem silikonowym kropki
CCL
Limited edition
d∏uga
Dotyczy tylko JOBST®Bellavar