Wniosek o zajęcie pasa drogowego
Transkrypt
Wniosek o zajęcie pasa drogowego
Łasin dnia ........................ 20.......... r. .................................................... (wnioskodawca) .................................................... ................................................... (adres i nr tel.) WNIOSEK O wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego drogi gminnej (numer drogi, jej nazwa lub numer działki): ....................................................................... w miejscowości .............................................. w celu .............................................................................. ...................................................................................................................................... Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót: długość (w metrach) ..................................................................................................... szerokość (w metrach) .................................................................................................... powierzchnia (w metrach kwadratowych) ........................................................................ rodzaj zajętych elementów(właściwe podkreślić): jezdnia, chodnik, pobocze. Okres zajęcia pasa drogowego: Od dnia ......................................................... do dnia................................................................... ..................................................................................................................................... Wykonawcą robót będzie: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Osobą nadzorującą roboty związane z zajęciem pasa drogowego odpowiedzialną za ich prawidłową realizację, zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi dróg publicznych będzie: ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ....................................... (podpis wnioskodawcy) Do wniosku należy załączyć plan sytuacyjny z zaznaczonym miejscem zajęcia pasa drogowego w skali 1:1000 lub 1:500.