formularz zgłoszeniowy wakacje 2015 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
WAKACJE 2015 R.
1. ORGANIZATOR:
Szkoła Jazdy Konnej Anna Wieczorkiewicz
ul. Huby Moraskie 44,
61-680 Poznań
2. RODZAJ TURNUSU (zaznaczyć właściwe)
Letnia Akademia Jeździecka dla dzieci (8-12 lat)
Letnie Warsztaty Przyrodniczo - Jeździeckie (6-12 lat)
Letnia Akademia Sportowo - Szkoleniowa (od 14 lat)
Wakacje Letnie z Ujeżdżeniem (od 14 lat)
3. TERMIN TURNUSU:
................................................................................
4. DANE UCZESTNIKA:
- imię i nazwisko: ..........................................................................................................................................
- adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
- data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................................
- PESEL: ..............................................................................................................................................................
- wzrost i waga: ..............................................................................................................................................
- numer kontaktowy do rodziców: .........................................................................................................
5) INFORMACJA O STANIE ZDROWIA:
- przyjmowane leki: …………………………………………………………………………………….......................
- uczulenia na pokarmy, leki: ………………………………………………………………………………….. ......
……………………………………………………………………………………………………………………………………
- dolegliwości, które mogą wystąpić: (właściwe podkreślić)
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi,
częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie
się, częste bóle brzucha, bóle stawów, inne: ………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................................
- przebyte choroby: (właściwe podkreślić)
żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, zapalenie nerek, zapalenie wyrostka
robaczkowego, zapalenie ucha ,częste anginy ,cukrzyca ,padaczka ,inne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
- pobyty w szpitalu, z jakiego powodu: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
- inne uwagi o stanie zdrowia: ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
6) ZGODA RODZICÓW:
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w ofercie wakacyjnej Szkoły Jazdy
Konnej Anny Wieczorkiewicz, oświadczam, że zdaję sobie sprawę z ryzyka, które wiąże
się z jeździectwem oraz że moje dziecko nie ma przeciwwskazań lekarskich do
uprawiania jazdy konnej.
Oświadczam, że jest mi znany Regulamin Szkoły Jazdy Konnej Anny Wieczorkiewicz i
moje dziecko będzie go przestrzegać.
..............................................................................
(data, podpis)