Zgłoszenie uczestnictwa

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA dla osób indywidualnych
Ogólnopolska Konferencja Bujatryczna
„AKTUALNE PROBLEMY BUJATRYKI XXI wieku”
Miejsce konferencji: 18-402 Łomża, „Wyższa Szkoła Agrobiznesu”, ul. Studencka 19
Termin: 07 i 08 października 2011 r.
1. DANE UCZESTNIKA:
Imię i Nazwisko:
………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: kod pocztowy………………….., miejscowość……………………
ul. ………………………, telefon……………..………. e-mail………………………………
2. WEZMĘ UDZIAŁ W:
SESJACH
Nazwa sesji
Sesja I Wybrane choroby narządu ruchu
07.X.2011
Sesja II Żywienie przeżuwaczy
Sesja III Bezpieczeństwo i higiena pasz, a zdrowie krów mlecznych
Sesja IV Zaburzenia metaboliczne, mastitis
WARSZTATACH
08.X.2011
*
Tematyka warsztatów *
Diagnostyka i leczenie przemieszczenia trawieńca
07.X.2011
08.X.2011
Zabiegi pielęgnacyjne na kończynach
Praktyczne aspekty żywienia krów mlecznych
/układanie dawek pokarmowych/
* zaznacz wybraną tematykę warsztatu
3.
do 31.07.2011
po 31.07.2011
DO ZAPŁATY
za uczestnictwo:
1. w sesjach (I,II,III,IV)
200 PLN / osobę
250 PLN / osobę
2. za warsztat
200 PLN / osobę
250 PLN / osobę
Razem:
A. Wpłaty prosimy dokonywać na konto:
PTNW Oddział Łomżyńsko-Ostrołęcki, ul. Nowogrodzka 160
Alior Bank Spółka Akcyjna O/Łomża
nr 45 2490 0005 0000 4500 7200 9070
Przelew bankowy powinien zawierać: imię i nazwisko lub nazwę firmy, oraz zapis:
„Konferencja bujatryczna 7 – 8.X.2011”
Koszt opłaty przelewu bankowego ponosi Uczestnik.
B. W ramach opłaty uczestnikowi przysługuje:
udział w sesjach, materiały konferencyjne, certyfikat uczestnictwa, obiady, spotkanie
towarzyskie, kawa w przerwach i wstęp na targi Medycyny Weterynaryjnej.
4. DANE DO FAKTURY:
Nazwa firmy lub Imię i Nazwisko: …………………………………………………………
ul. ……………………….., kod pocztowy………………. miejscowość…………………...
NIP ………………………………………………………..
5. ZAKWATEROWANIE
We własnym zakresie dokonuje Uczestnik.
Poniżej podajemy hotele:
1. Łomża
- „Gromada”, ul. Rządowa 1A, tel. 86-216-54-51
- „Labirynt”, ul. Sikorskiego 245, tel. 86-216-29-60 wew.52
- „Retro”, ul. Nowogrodzka 157, tel. 86-216-23-59, 600-700-307
- „Fadom”, ul. Wojska Polskiego 177a, tel. 86-216-45-44
- „Amadeus”, ul. Przykoszarowa 16, tel. 86-215-75-36
2. Konarzyce
- „Amigo Zajazd”, ul. Łomżyńska 161, tel. 86-215-75-36
3. Nowogród
- „Zbyszko”, ul. Obrońców Nowogrodu 2, tel. 86-217-55-18
4. Piątnica
- „Belfort” (dawny Baranowski), ul. Stawiskowska 32, tel. 215-49-00
- „Zacisze”, ul. Stawiskowska 51, tel. 86-219-27-77
6. ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA należy przesłać drogą pocztową lub elektroniczną
na adres:
mgr Alicja Kowalewska
PTNW Oddział Łomżyńsko-Ostrołęcki
ul. Nowogrodzka 160, 18-400 Łomża
tel./fax: 86-216-34-54, e-mail: [email protected]
po dokonaniu wpłaty zadeklarowanej kwoty w wyżej podanym terminie.
7. INFORMACJA NA STRONIE INTERNETOWEJ: www.piw.lomza.pl
__________________________________________________________________________
(Nie) Wyrażam zgodę (y) na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dn.18.07.2002 r. (Dz. U. nr 144, poz. 1204)
data
podpis
……………………………
……………………………….