WIMIC AGH

ZLECENIE wykonania pomiarów
w Pracowni Badań Strukturalnych w Podczerwieni WIMIC AGH
(naleŜy wypełnić tylko pola na jasnym tle)
(akceptacja i omówienie pomiarów: osobiście lub pod tel. 12-617-2395 lub 693482840)
1. Zleceniodawca
1.a. Dane zleceniodawcy (Imię, nazwisko, instytucja, katedra, telefon, email itp.)
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
1.b. Typ pracy badawczej (magisterska, doktorancka, własne, itp.)
…………………………………………………………………………………………..
1.c. Dane płatnika (tylko dla zleceń zewnętrznych)
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
2. Próbki
(powinny być w postaci przygotowanej do pomiarów (proszek, ciecz, pasta, płytki itp.))
2.a. Ilość próbek i pomiarów (próbki muszą być podpisane unikalnymi nazwami)
………………………………………………...……………………………………………………..
2.b. Opis próbki potrzebny do wykonania pomiaru ( szkodliwość , twardość, lotność, postać itp.)
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
3. Technika pomiarowa
(MIR, FIR, Raman, pastylka KBr, ATR, refleksja itp.)
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
4. Wyniki
4.a. Sposób odbioru wyników (wydruk, cyfrowo (odbiór osobisty lub podać email (czytelnie)))
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
4.b. Czas pracy, uŜyty sprzęt
………………………………………………...……………………………………………………..
………………………………………………...……………………………………………………..
5. Formalności
Podpis osoby upowaŜnionej do składania zlecenia , pieczątka
(np. Kierownik Katedry, pieczątka Katedry)
Data i podpis osoby odbierającej wyniki
Data i podpis osoby przyjmującej zlecenie i próbki