kwestionariusz zgłoszeniowy

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY
1.
Imię i nazwisko:
2.
PESEL:
4.
Miejsce zamieszkania:
3.
Data i miejsce urodzenia:
Województwo: ……………………………………………… powiat: ……………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………….….
Nr domu/lokalu ……………………………………………
Miejscowość ………………………………………….. kod pocztowy: _ _ - _ _ _
miasto/wieś
5.
Wykształcenie:
6.
Nazwa ukończonej szkoły:
7.
9.
Telefon kontaktowy:
Rodzaj i stopień niepełnosprawności:
8.
Stan cywilny:
10.
Nr orzeczenia o stopniu niepełnosprawności:
11.
Czy wcześniej korzystała Pani/Pan ze wsparcia PCPR w Jarocinie lub właściwego dla Pani/Pana
miejsca zamieszkania Ośrodka Pomocy Społecznej?
Tak □
Nie □
12.
Przyczyna udzielenia wsparcia z którego Pani/Pan korzysta/korzystała:
□
Ubóstwo
□
Niepełnosprawność, choroba
□
Sytuacja wymagająca interwencji kryzysowej
□
Bezrobocie
□
Przemoc w rodzinie
□
Samotne wychowywanie dzieci
□
Niewydolność opiekuńczo-wychowawcza
□
Uzależnienie od alkoholu lub narkotyków
□
Inne: ………………………………………………
13. Status na rynku pracy:
14.
- jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP
□
- nie pozostaję w zatrudnieniu, nie jestem zarejestrowana w PUP
□
- jestem zatrudniona i zainteresowana zmianą miejsca pracy
□
Zgłaszam potrzebę zapewnienia mi na czas odbywania zajęć w projekcie:
□
specjalnej diety
□
opiekuna ze wzgl. na niepełnosprawność
□
opieki dla dzieci
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz. U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn. zm.)"
Miejscowość i data
Podpis osoby zgłaszającej się do udziału w projekcie
_____________________________________________________________________________________________________
Projekt „Lepszy start – wsparcie aktywności i mobilności zawodowej oraz zdolności do zatrudnienia podopiecznych
Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie” współfinansowany jest przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego