Wniosek o kartę flotową

PARAMETRY WYMAGANE DO ZAŁOŻENIA UMOWY FLOTOWEJ W SYSTEMIE
1. KONTRAHENT
1.1. Dane podstawowe
 Nazwa pełna do faktury (maks. 128 znaków)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
 REGON ………………………………………………………………
 NIP …………………………………………………………………….
 KRS/NR Ew. ……………………………………………………….
1.2. Adres rejestracji firmy
 Miejscowość …………………………………………………..
 Kod pocztowy …………………………………………………
 Ulica ………………………………………………………………
 Numer domu ………………………………………………….
 Telefon do firmy …………………………………………….
Adres do korespondencji
 Miejscowość …………………………………………………..
 Kod pocztowy …………………………………………………
 Ulica ………………………………………………………………
 Numer domu ………………………………………………….
2. DANE PODSTAWOWE UMOWY
2.1. Osoby uprawnione do zmian parametrów umowy (Imię i nazwisko osoby
uprawnionej do zgłaszania zmian parametrów umowy wraz z numerem
kontaktowym)
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………
Nr komórkowy……………………………………………………………………………………..
e-mail …………………………………………………………………………………………………
Osoby upoważnione do odbioru kart flotowych:
Imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail
………………………………...................................................................................................
Imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail
………………………………..................................................................................................
Osoba upoważniona do otrzymania dostępu do strony www z podglądem
transakcji dokonanych na kartę flotową
Imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail
………………………………..................................................................................................
3. WARUNKI UMOWY (właściwe zakreślić)
2.2. Deklarowana ilość zakupu paliwa w skali miesiąca


3.1.
3.2.
Olej napędowy…………………………………………………………
Ad Blue ……………………………………………………………………
Ustalony rabat od ceny Spot brutto LOTOS
 Eko – Tank Słubice …………………………………..
 Eko – Tank Osie, Bysław Dolna Grupa, Drzycim ……………………………
Ustalony termin płatności ………………………………………
4. TYP KARTY
4.1. Parametry podstawowe
 Typ posiadacza (właściwe zakreślić)








Karta na firmę – ilość szt. ………………
Karta na pojazd- ilość szt. ……………...
Wykaz pojazdów według numerów rejestracyjnych (pole wymagane w zależności od
Typu posiadacza) NR REJESTRACYJNY
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Limity na KARTACH
Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są wyłącznie na stacjach w Dolnej Grupie,
Bysławiu, Osiu i Drzycimiu
4.2. Pozostałe dane i limity
 Podczas autoryzacji karty poprzez wprowadzenie nr PIN dodatkowo Użytkownik musi
wpisać (zakreślić właściwe)



Imię i nazwisko kierowcy
Numer rejestracyjny samochodu
Stan licznika pojazdu
5. Do fakturowania transakcji- Dostępne są następujące załączniki (zakreślić właściwe)
 Zbiorczy z listą wszystkich transakcji
 Lista transakcji z podziałem na osoby (użytkowników karty)
 Lista transakcji z podziałem na numery rejestracyjne pojazdów
Akceptuję wystawianie oraz przesyłanie przez EKO-TANK sp. z o.o. faktur, korekt faktur oraz
duplikatów faktur w formie elektronicznej zgodnie z art. 106m ustawy z dnia 11 marca 2004
r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. 2004 Nr 54 poz. 535 ze zm.) na wskazany poniżej
adres e-mail:
1) .……………………………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie odbiorcy:
Potwierdzam, że dniem dostarczenia mi faktury, korekty faktury, duplikatu faktury
wystawionych przez EKOTANK sp. z o.o. w formie elektronicznej będzie dzień wysłania
dokumentu na wyżej wskazany adres e-mail.
…………………………………………………………………
Data i podpis Regionalnego Menagera
Sprzedaży
……………………………………………………………….
Data, pieczątka i podpis Klienta
LIMITY NA KARTACH Z PODZIAŁEM NA NUMERY REJESTRACYJNE
Numer rejestracyjny ……………………………….




Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są na stacjach w Dolnej Grupie, Bysławiu, Osiu i
Drzycimiu
Numer rejestracyjny ……………………………….




Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są wyłącznie na stacjach w Dolnej Grupie,
Bysławiu, Osiu i Drzycimiu
Numer rejestracyjny ……………………………….




Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są na stacjach w Dolnej Grupie, Bysławiu, Osiu i
Drzycimiu
Numer rejestracyjny ……………………………….




Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są na stacjach w Dolnej Grupie, Bysławiu, Osiu i
Drzycimiu
Numer rejestracyjny ……………………………….




Dzienny limit wizyt (1-9)…………………………………………
Limit ilościowy paliw (litry): Dzienny…………………………… Miesięczny…………………………….
Limit kwotowy art. motoryzacyjnych:* Dzienny ……………………… Miesięczny ……………..
Limit wszystkich transakcji miesięczny (PLN)……………………………………………………………….
*Artykuły motoryzacyjne dostępne są na stacjach w Dolnej Grupie, Bysławiu, Osiu i
Drzycimiu