KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na zajęcia : WAKACJE Z MISIEM

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
na zajęcia : WAKACJE Z MISIEM USZATKIEM
…………………………………………………………………………………………
 VII/ 2016
 VIII/2016
(zaznacz wybrany miesiąc)
I.
INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................
3. Adres zamieszkania .......................................................................... …………………….
4. Deklarowany wariant pobytu dziecka w przedszkolu (zaznacz właściwe):

wariant I – 350,00 zł (cały miesiąc; 3 posiłki)…………………………………………………...
(podaj miesiąc)

wariant II - 100,00 zł (1 tydzień; 3 posiłki) ……………………………………………………...
(data wybranego tygodnia)
 wariant III - 30,00 zł (1 dzień do 16/30)
…………………………………………………
- 20,00 zł (1 dzień do 12/30)
…………………………………………………
(data wybranego tygodnia)

wariant IV - 230,00 (m-c do 12/30; 2 posiłki) ………………………………………………………...
(podaj miesiąc)

wariant V - 80,00 zł (1 tydzień do 12/30) ……………………………………………………….
(data wybranego tygodnia)
II. INFORMACJE O RODZINIE

Dane dotyczące rodziców / opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Pesel rodzica
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Zobowiązuję się do zapłaty za korzystanie ze świadczonych usług zgodnie z wybranym wariantem.
......................................................................................
Podpis matki
.......................................................................... ............
Podpis ojca

Ważne informacje o dziecku: (np. specjalna dieta, uczulenia, przyzwyczajenia, inne…)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki (wpisać osoby poza
rodzicami):
Imię i nazwisko



Stopień
pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go
z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Oświadczam/y, że zobowiązujemy się do poniesienia kosztów pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z wybranym
wariantem.
Integralną częścią umowy jest przedstawiona oferta, z którą Rodzice się zapoznali.
.......................................................................................
Podpis matki
Września, dn. ……………………………
...........................................................................
Podpis ojca