pobierz wniosek - Stowarzyszenie Pomocy Bliźniemu im. Brata

SEKRETARIAT KAPITUŁY
NAGRODY BISKUPA DIECEZJI ZIELONOGÓRSKO-GORZOWSKIEJ
„CZŁOWIEK CZŁOWIEKOWI”
za szczególne osiągnięcia na polu działalności dobroczynnej
inspirowanej ewangelicznym duchem miłości bliźniego
WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY INDYWIDUALNEJ
EDYCJA A.D. 2016 w kategorii: KANDYDAT INDYWIDUALNY
UWAGA: Do wniosku należy dołączyć fotografię kandydata (najlepiej przedstawiającą jego
działalność) oraz kopie informacji prasowych na temat kandydata.
ZGŁASZAJĄCY (organizacja, instytucja,)
Pełna nazwa:
Dokładny adres:
telefon, e-mail, strona www:
Imię i nazwisko prezesa / osoby
upoważnionej do złożenia wniosku
KANDYDAT DO NAGRODY
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania,
telefon, e-mail
Wiek
stan rodzinny
Miejsce zatrudnienia
Działalność dobroczynna kandydata
Terytorialne określenie prowadzonej
działalności (wyłącznie na terenie
Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej)
Nazwa organizacji lub placówki,
w której działa kandydat (adres,
telefon, e-mail, strona www, imię i
nazwisko prezesa, kierownika lub innej
odpowiedzialnej osoby)
Status kandydata
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Funkcja kandydata (jaką rolę spełnia
w organizacji, placówce)
Czasowe określenie prowadzonej
przez kandydata działalności
(od kiedy pełni swoją funkcję, jak wiele
czasu poświęca na prowadzenie
działalności?)
 wolontariusz,
 pracownik etatowy,
 inny (podać jaki)
Opis działalności kandydata do nagrody
Krótki opis działalności z uwzględnieniem działań podejmowanych w okresie ostatnich 3 lat.
Uzasadnienie wniosku o przyznanie nagrody
Proszę uzasadnić, dlaczego kandydatowi należy przyznać nagrodę CZŁOWIEK CZŁOWIEKOWI
Opinia Proboszcza parafii, do której należy kandydat
pieczęć parafii oraz podpis Księdza Proboszcza
imię i nazwisko
pieczęć organizacji
osoby upoważnionej do złożenia wniosku
Wnioski należy przesłać na jeden z poniższych adresów w terminie do 15.03.2016.
CARITAS Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej
ul. Bema 32-34
65-170 Zielona Góra
tel. (68) 415 2001
Stowarzyszenie im. Brata Krystyna
ul. Słoneczna 63
66-400 Gorzów Wlkp.
tel/fax (95) 720 14 75