PAB_ulicb - Urząd Miasta Legnicy

PAB_ulicb
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
miejscowość i data
(wzór z dnia 18.09.2012 r.)
DANE WNIOSKODAWCY
.........................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
.........................................................................
Kod pocztowy
Miejscowość
.........................................................................
Ulica / Plac
Nr domu
Nr lokalu
DANE PEŁNOMOCNIKA
.........................................................................
PREZYDENT MIASTA LEGNICY
59-220 Legnica, Pl. Słowiański nr 8
Imię i nazwisko
.........................................................................
Kod pocztowy
Miejscowość
.........................................................................
Ulica / Plac
Nr domu
WNIOSEK
O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI
CELU PUBLICZNEGO
Nr lokalu
Stosownie do art. 59 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (.Dz.U. z 2012 r. poz.
647), wnoszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla:
I.
Oznaczenie terenu i jego granic:
1. Położenie działki ................................................................................................................................................................................
( lokalizacja zamierzenia - ulica)
2. Oznaczenie geodezyjne: Obręb ......................................................................... działka nr ...............................................................
.................................................................................................................................................................................................................
3. Inwestycja polega na ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
(określić rodzaj inwestycji np. zabudowa mieszkaniowa, zagrodowa, usługowa, produkcyjna, itp.)
4. Dojazd z drogi publicznej ..................................................................................................................................................................
II.
Zagospodarowanie terenu:
1. Proponowany sposób zabudowy działki: ..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
(np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania, itp)
2. Charakterystyka zagospodarowania działki ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
(np. działka niezabudowana, działka zabudowana budynkiem)
3. Usytuowanie obiektu na działce .........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
(określenie linii zabudowy, wielkość pow. zabudowy w stosunku do pow. działki, terenu, oraz określenie obszaru na który inwestycja będzie oddziaływać)
III. Charakterystyka planowanej zabudowy:
1. BUDYNKI:
a) przeznaczenie budynku ......................................................................................................................................................................
b) gabaryty obiektu: liczba kondygnacji ..............................................., szerokość elewacji frontowej ..............................................,
wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki .................................................................................................
c) geometria dachu ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
(np. kąt nachylenia, wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych – płaski kryty papą, stromy kryty dachówką, itp.)
2. BUDOWLE
a) rodzaj budowli ...................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
(np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty, budowle podziemne, itp.)
b) powierzchnia zabudowy .....................................................................................................................................................................
(podać: długość dla sieci; pojemność dla zbiorników; wysokość dla budowli naziemnych np. maszty, wieże, silosy)
c) inne parametry dotyczące inwestycji..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
IV.
Zapotrzebowanie na infrastrukturę techniczną:
1. Zapotrzebowanie na wodę – siec wodociągowa, studnia, inne: ................................................................................................... *)
..........................................................................................................................................................................................................
(określić w przybliżeniu ilość wody w m3/dobę)
2. Zapotrzebowanie na energię elektryczna – sieć energetyczna, inne: ........................................................................................... *)
..........................................................................................................................................................................................................
(określić w przybliżeniu ilość energii w kW)
3. Zapotrzebowanie na gaz ziemny – sieć gazowa, inne: ................................................................................................................. *)
..........................................................................................................................................................................................................
(określić w przybliżeniu moc urządzeń gazowych w kW)
4. Odprowadzanie ścieków (w tym wód opadowych) i/lub oczyszczanie ścieków – przyłączenie do kanalizacji sanitarnej,
deszczowej, zbiornik bezodpływowy, inne: ................................................................................................................................. *)
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
5. Sposób unieszkodliwiania odpadów: ........................................................................................................................................... *)
...........................................................................................................................................................................................................
6. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania: elektryczne, gaz ziemny, inne: .............................................................. *)
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
V.
Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:
Dane charakteryzujące wpływ na środowisko: ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
1.
2.
3.
4.
6.
7.
Oryginał lub notarialnie poświadczony odpis pełnomocnictwa (wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej w wys. 17 zł.) udzielonego
osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora *)
W przypadku wniosku składanego przez osobę prawną odpis z aktualnego “Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego. *)
2 egzemplarze kopii mapy zasadniczej z określonymi granicami terenu objętego wnioskiem, obejmujące teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na
który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:1000 lub 1:2000 (w przypadku
inwestycji liniowych wskazane jest określenie całej trasy przebiegu zamierzenia na dodatkowej 1 kopii mapy ewidencyjnej).
Przedstawione w formie opisowej i graficznej opracowanie (koncepcja architektoniczna, urbanistyczna) zawierające określenie planowanego sposobu
zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów
budowlanych.
Wypis z ewidencji gruntów – pełny dla wnioskowanych działek, uproszczony dla działek sąsiednich.
Dowód uiszczonej opłaty skarbowej za decyzję.
...............................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
*) – niepotrzebne skreślić