Karta Zgłoszenia uczestnictwa – Lekarze 2016

MIEJSCE
Pałac Wojanów, Wojanów 9, Jelenia Góra www.palac-wojanow.pl
ZAKWATEROWANIE
Pałac Wojanów w Wojanowie, Pałac Paulinum w Jeleniej Górze lub Hotel Mercure w Jeleniej Górze
w pokojach 2-osobowych. Na druku prosimy o wskazanie osoby z którą chcą Państwo dzielić pokój.
IDENTYFIKATOR
Otrzymany od organizatorów będzie uprawniał Państwa do uczestnictwa w obradach sympozjum oraz
we wszystkich wydarzeniach towarzyszących.
WPISOWE
Prosimy wpłacić do dnia 31 sierpnia 2016 roku na konto Fundacji Centrum Edukacji Samorządowej
ING Bank Śląski S.A. 33 1050 1908 1000 0023 6122 0987. W przypadku braku wpłaty organizator nie
gwarantuje miejsca noclegowego. Zwrot ww. kwoty możliwy jest w przypadku rezygnacji zgłoszonej na
piśmie – nie później, niż na 7 dni przed sympozjum.
FAKTURA
Zostanie wystawiona i wysłana, na wskazany w zgłoszeniu adres.
ZGŁOSZENIE
Prosimy przesłać faxem, mailem lub pocztą tradycyjną najpóźniej do dnia 31 sierpnia 2016 roku
na adres współorganizatora tj. Fundacji Centrum Edukacji Samorządowej, adres jn.
KONTAKT
Fundacja Centrum Edukacji Samorządowej, Plac Piastowski 21 of., 58-560 Jelenia Góra
tel. 75 610 60 78 - 79, fax 75 64 17 400, e-mail: [email protected], www.ces.jgora.pl
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESNICTWA W SYMPOZJUM
XX DOLNOŚLĄSKA JESIEŃ ONKOLOGICZNA, WOJANÓW, 30.09 – 2.10.2016r.
TYTUŁ NAUKOWY ______________________________________
TEL. KONTAKTOWY__________________________
IMIĘ I NAZWISKO ______________________________________
E-MAIL ____________________________________
MIEJSCE PRACY ________________________________________
DANE DO FAKTURY ____________________________________ ADRES DO WYSŁANIA FAKTURY ___________________________
Oświadczam że wpisowe w kwocie:
 390,00 zł (dla członków PTO)*
 520,00 zł (dla lekarzy niezrzeszonych w PTO)*
 730,00 zł (dla osoby towarzyszącej, oplata bez noclegu)*
 970,00 zł (dla osoby towarzyszącej, opłata z noclegiem w pokoju 2 os.)*
zostało wpłacone na konto Fundacji Centrum Edukacji Samorządowej Nr 33 1050 1908 1000 0023 6122 0987


Będę korzystać z noclegu w pierwszym dniu Sympozjum: 30.09.2016r./1.10.2016r.*
Będę korzystać z noclegu w drugim dniu Sympozjum: 1.10.2016r./2.10.2016r.*
Będę nocować w pokoju z: _________________________________________________
imię i nazwisko
 Proszę o wystawienie certyfikatu uczestnictwa w sympozjum *
(*Prosimy o zaznaczenie właściwych opcji)
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku na zdjęciach i filmach nagrywanych podczas trwania wydarzenia, na potrzeby tworzenia
przez organizatora dokumentacji z sympozjum. Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie w celu promocji wydarzenia oraz jego kolejnych edycji.
____________________
Miejscowość i data
____________________
Podpis