pobierz

Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 541–547
PRACA ORYGINALNA – Original Article
KAMILLA KLEDZIK
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w Polsce, w województwie
kujawsko-pomorskim, w krwiodawstwie w latach 2005–2010
Hepatitis C in Poland, in Kujawsko-Pomorskie, blood donations in 2005-2010
Pracownia Diagnostyki Wirusologicznej i Bakteriologicznej,
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy
Dyrektor: Paweł Wojtylak
STRESZCZENIE
W ostatnich latach PZH zanotował, według definicji obowiązującej od 2009 roku, spadek liczby wykrytych zakaŜeń.
Natomiast w krwiodawstwie, posługując się tym samym kryterium, zaobserwowano tendencję przeciwną. Oznacza
to, Ŝe są duŜe trudności z przeprowadzeniem badania RNA-HCV lub RIBA w ramach POZ. Rejestruje się więcej
zakaŜeń objawowych niŜ potwierdza badaniami laboratoryjnymi. Dane krwiodawstwa pokazują równieŜ, Ŝe nie ma
tak duŜej róŜnicy w częstości zakaŜeń w mieście i na wsi jak wynikałoby to z danych PZH. Taka rozbieŜność moŜe
wynikać z łatwiejszego dostępu mieszkańców wsi do ambulansów RCKiK, niŜ do placówek przeprowadzających
badania w kierunku HCV. Niepokojący jest wzrost liczby zakaŜeń wykrywanych u ludzi młodych – 18 i 19-latków.
Częściowo jest to związane ze zwiększeniem się liczby dawców w tej grupie wiekowej. Wzrasta równieŜ liczba
dawczyń, dzięki czemu dane krwiodawstwa zbliŜają się do danych PZH pod względem wykrywanych zakaŜeń
u kobiet i męŜczyzn. Rośnie teŜ liczba osób, które przy kontakcie z wirusem HCV samoistnie wyeliminowały
wiremię. Dotyczy to szczególnie kobiet.
SŁOWA KLUCZOWE: Wirusowe zapalenie wątroby typu C – Epidemiologia – Choroby zakaźne – Dawcy krwi.
SUMMARY
In recent years, PZH noted, according to the definition in force since 2009, reduction of infections detected. On the
other hand in blood donation, using the same criterion, the opposite tendency was observed. This means that there are
great difficulties with execution the test RNA or RIBA-HCV within primary care. Are registered more symptomatic
infections that confirmed by laboratory tests. Blood donation’s data also demonstrate that aren’t such a big difference
in frequency of infections in the city and the countryside as would implies by PZH’s data. This discrepancy may be
due to easier access of the rural population to RCKiK’s ambulances that to institutions carrying out tests for HCV.
Worrying is the increase in the number of infections detected in young adults – 18 and 19-year-olds. This is partly
associated with an increase in the number of donors in this age group. Also increases the number of female donors,
allowing the blood donation’s data to come close to PZH data in terms of detected infections in men and women.
Also increases the number of people who have contact with HCV and eliminated spontaneously viremia. This applies
particularly to women.
KEY WORDS: Hepatitis C – Epidemiology – Infectious disease – Blond donors.
WSTĘP
Polska Grupa Ekspertów HCV szacuje, Ŝe w Polsce zakaŜonych jest około 730000 osób [1, 2, 3].
Jednocześnie wykrywalność zakaŜenia HCV jest na bardzo niskim poziomie – według danych Państwowego Zakładu Higieny do końca 2008 roku zdiagnozowano jedynie 6,7% szacunkowej ogólnej
liczby zakaŜonych, blisko 700 tysięcy zakaŜonych nie wie o swoim zakaŜeniu [1]. RCKiK w Bydgoszczy prowadzi działalność na terenie województwa kujawsko-pomorskiego. Obszar ten w większości
pokrywa się z terytorium dawnych województw: bydgoskiego, toruńskiego i włocławskiego. Od 1992
542
K. KLEDZIK
roku panel czynników zakaźnych poszukiwanych we krwi dawców nie zmienił się. Ostatnim badaniem,
które wprowadzono w RCKiK w Bydgoszczy juŜ w połowie 1991 roku było badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-HCV. Badanie to wykonano wówczas tylko części dawców. W połowie 1992
roku badano juŜ wszystkie pobrane donacje [4]. Od tego czasu do roku 2000 w RCKiK w Bydgoszczy
z powodu wykrycia przeciwciała anty-HCV w testach przeglądowych zatrzymano i skreślono z listy
krwiodawców 1194 osoby. Pod koniec lat 90-tych pojawiły się moŜliwości potwierdzania reaktywnych
wyników w testach przeglądowych dodatkowymi badaniami (testem uzupełniającym RIBA i/lub poszukiwaniem RNA-HCV) [5]. Początkowo weryfikacja dotyczyła głównie dawców wielokrotnych. Pod
koniec 2000 roku usankcjonowano to przepisami. Od 2006 roku z powodu konieczności podawania
w międzynarodowych zestawieniach epidemiologicznych jedynie informacji o dawcach potwierdzonych, wykonywano badania RNA-HCV wszystkim dawcom, chociaŜ dawcy pierwszorazowi pomimo
nie wykrycia RNA-HCV byli dyskwalifikowani na stałe na podstawie reaktywnego wyniku w testach
przeglądowych anty-HCV. Do 2008 roku pełnej obowiązkowej weryfikacji podlegali tylko dawcy wielokrotni, na początku 2008 roku obowiązkowe stało się juŜ weryfikowanie dawców pierwszorazowych
[6]. Do skreślenia z listy dawców konieczne stało się potwierdzenie obecności przeciwciał testem RIBA
lub wykrycie RNA-HCV. Stało się to waŜne gdyŜ z powodu zastosowania metody chemiluminescencji
w badaniach anty-HCV, znacząco wzrosła czułość testów przeglądowych, jednak zwiększyła się jednocześnie liczba wyników biologicznie fałszywie reaktywnych. Porównanie danych dotyczących dawców
z danymi ogółu populacji w Polsce oraz na terenie województwa kujawsko-pomorskiego jest dosyć
trudne, poniewaŜ zmianom ulegały równieŜ definicje, na podstawie, których lekarze lub pracownicy
słuŜb sanitarno-epidemiologicznych kwalifikowali pacjentów, jako osoby zakaŜone. Od początku rejestracji w 1997 roku do 2009 roku zgłaszano w raportach epidemiologicznych jedynie osoby, które wykazywały zachorowania objawowe. W 2005 roku na skutek działań Polskiej Grupy Ekspertów HCV
oraz wprowadzenia programu „HCV moŜna pokonać” zanotowany został prawie 58% wzrost liczby
zarejestrowanych przypadków zakaŜeń HCV w porównaniu z latami wcześniejszymi [1]. Ujawnione
równieŜ zostały niewłaściwe zasady rejestracji zakaŜonych HCV [2]. W związku z tym w 2006 roku
dokonano zmiany w rejestracji zakaŜeń HCV – wprowadzono obok zakaŜeń objawowych pojęcie nowo
wykrytych zakaŜeń, co stanowiło około 60–70% ogółu zgłoszeń kierowanych do Stacji SanitarnoEpidemiologicznych. W 2009 roku rozwiązano ten problem ostatecznie-z definicji usunięto konieczność wiązania zgłoszenia z objawami klinicznymi a zastosowane zostało kryterium laboratoryjne (konieczność potwierdzenia testów przesiewowych w kierunku wykrycia swoistych przeciwciał przeciw
HCV lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi). Jednocześnie, aby zapewnić porównywalność z danymi z lat wcześniejszych, zachowano w sprawozdaniach
równieŜ pozycję odpowiadającą wcześniejszej definicji. Zatem dane za lata 2009–2010 według nowej
definicji są zbieŜne z definicjami i danymi krwiodawstwa.
W opracowaniu porównano dane epidemiologiczne za lata 2005–2010 według nowych i starych definicji dla Polski i dla województwa kujawsko-pomorskiego, które pochodziły z biuletynów rocznych
PZH [7] z danymi zebranymi w RCKiK w Bydgoszczy, dotyczącymi dawców, aby uwidocznić występujące w tym okresie trendy. Grupą porównywaną byli dawcy pierwszorazowi, to jest tacy, u których
badania w kierunku anty-HCV i RNA-HCV były wykonywane po raz pierwszy, lub przerwa w oddawaniu krwi była dłuŜsza niŜ 2 lata. Grupa ta liczyła 85371 dawców.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
W populacji mieszkańców województwa kujawsko-pomorskiego zaobserwowano w latach 2005–
2009 stopniowe zmniejszanie się zapadalności na WZW C. W latach 2005–2006 zapadalność na WZW
C w naszym województwie znacznie przewyŜszała średnią dla Polski. W 2007 roku była porównywalna
w obu grupach i ponownie w latach 2008–2009 była wyŜsza w województwie kujawsko-pomorskim od
średniej dla Polski według definicji z 2005 roku, Rycina 1 str. 544.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005–2010
543
Natomiast jednocześnie w 2006 roku zarejestrowano w woj. kujawsko-pomorskim najwyŜszy
w Polsce wskaźnik zgłaszanych nowo wykrytych zakaŜeń. W 2007 roku wskaźnik ten utrzymywał się
jeszcze w grupie wskaźników bardzo wysokich by spektakularnie obniŜyć się w 2008 roku, co stało się
równieŜ w całej Polsce. Zaniechano rejestracji tego wskaźnika w 2009 roku w związku z wprowadzeniem nowej definicji zakaŜenia. Niestety, wbrew spodziewanym efektom, w związku z wprowadzeniem
definicji uniezaleŜniającej zgłoszenie od objawów klinicznych, nie zaobserwowano wzrostu liczby
zgłoszeń, a wprost przeciwnie, w 2009 roku wskaźnik zapadalności wg nowej definicji był dla Polski
znacząco niŜszy, a w województwie kujawsko-pomorskim tendencja spadkowa była jeszcze większa.
Dane za rok 2010 są danymi wstępnymi-brak jeszcze informacji o zapadalności w poszczególnych województwach, natomiast w danych dla Polski ponownie zaobserwowano, Ŝe wskaźnik według nowej
definicji jest niŜszy niŜ wg, definicji z roku 2005. Natomiast w populacji dawców pierwszorazowych
zaobserwowano pewne wahania, ale ogólnie odwrotną tendencję. Dane w Tabeli 1 przedstawiają ilości
wykrytych zakaŜeń i wskaźniki w przeliczeniu na 100 tys. dawców pierwszorazowych.
Tabela 1. Liczba wykrytych zakaŜeń wirusem HCV w latach 2005–2010 oraz współczynniki w przeliczeniu na 100 tys. dawców pierwszorazowych
Table 1. Number of HCV infection detected in the 2005–2010 period, and rates per 100 thousand first- time donors
Rok
Liczba
dawców
pierwszorazowych
Liczba
wykrytych
zakaŜeń
łącznie
Współczynnik
na 100 tys.
dawców
pierwszorazowych
511.1
Liczba
wyników
RNAHCV
dodatnich
Nie
badano
Współczynnik
na 100 tys.
dawców
pierwszorazowych
Nie
badano
Liczba
wyników
RIBA
dodatnich
Nie
badano
Współczynnik
na 100 tys.
dawców
pierwszorazowych
Nie
badano
451,5
55
451,5
Nie badano
Nie
badano
Nie
badano
85,6
116,2
154,4
2005
13108
2006
12181
67
(dyskowalifikacja
stała)
55
2007
15341
54
352,0
54
352,0
2008
2009
14009
14623
521,1
458,2
61
50
435,34
341.9
2010
16192
73
67
(kuj.-pom.:
89, wg def.
2005: 128)
108
Nie badano
12
17
667,0
83
512,6
25
Dane za rok 2005 mogą być nieco zawyŜone, ze względu na brak weryfikacji dawców pierwszorazowych – część wyników testu przeglądowego, dla którego nie wykonano potwierdzenia moŜe być
fałszywie dodatnia. W 2010 pobrano najwięcej krwi od dawców pierwszorazowych z całego 6-letniego
okresu, a jednocześnie stwierdzono najwięcej wyników dodatnich i to zarówno łącznie, jak i w poszczególnych kategoriach (wykryto RNA HCV; nie wykryto RNA-HCV, RIBA dodatni; suma).
Powiązać to moŜna prawdopodobnie z intensyfikacją poborów wśród najmłodszych roczników
dawców – uczniów szkół ponadgimnazjalnych – i to właśnie te roczniki spowodowały tak znaczący
wzrost – Rycina 2. Cyfry oznaczają liczbę wykrytych zakaŜeń.
Danych dotyczących dawców w poszczególnych rocznikach nie moŜna porównać z danymi PZH,
poniewaŜ stosowane są tam inne kryteria podziału na grupy wiekowe – najliczniejsza grupa dawców
zakaŜonych 18–21-latków w PZH jest podzielona i włączona do dwu podgrup. ChociaŜ i z danych PZH
wynika, Ŝe obserwowany jest pewien wzrost wskaźników zakaŜeń wśród grup 15–19 lat i 20–24 lat.
Natomiast najliczniej reprezentowana w danych PZH grupa męŜczyzn po 65 roku Ŝycia, z uwagi na
544
K. KLEDZIK
Ryc. 1. Zapadalność na WZW C w latach 2005–2010 według róŜnych definicji dla Polski i województwa
kujawsko-pomorskiego
Fig. 1. The incidence of hepatitis C in the 2005–2010 period, according to different definitions for the Poland
and Kujawsko-Pomorskie
Ryc. 2. Udział procentowy poszczególnych roczników dawców pierwszorazowych w ogólnej liczbie dawców, u których
stwierdzono zakaŜenie wirusem HCV
Fig. 2. Percentage of first-time donors of different vintages of the total number of donors who were infected with HCV
bardzo nieliczny udział tych osób w oddawaniu krwi nie jest w ogóle analizowana w krwiodawstwie,
tym bardziej, Ŝe nie ma w tej grupie dawców pierwszorazowych. MoŜna natomiast porównać dane
krwiodawstwa i PZH dotyczące osób zakaŜonych według środowiska – to jest według miejsca zamieszkania w mieście/na wsi. Porównanie takie przedstawia Rycina 3.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005–2010
545
Ryc. 3. Procentowy udział osób zakaŜonych w ogólnej liczbie osób z wykrytym zakaŜeniem wirusem HCV-podział ze
względu na miejsce zamieszkania
Fig. 3. The percentage of infected persons in the total number of people with diagnosed HCV infection due to the breakdown
of place of residence
Ryc. 4. Częstość wykrywania zakaŜenia wirusem HCV ze względu na płeć
Fig. 4. The frequency of detection of HCV infection by gender
W danych PZH widoczna jest róŜnica pomiędzy liczbą wykrywanych zakaŜeń u osób
zamieszkujących w mieście w porównaniu z wyraźnie mniejszą liczbą zakaŜeń u osób zamieszkałych
na wsi. Natomiast w krwiodawstwie róŜnice te nie są juŜ tak znaczące – a nawet w 2007 roku liczbą
dawców pierwszorazowych zamieszkałych w mieście i na wsi, u których stwierdzono zakaŜenie
wirusem HCV były takie same. Ostatnie porównanie, jakiego moŜna dokonać dotyczy róŜnic
w częstości wykrywania zakaŜenia ze względu na płeć – Rycina 4. Z danych PZH wynika, Ŝe zakaŜenie
HCV jest wykrywane w kilku procentach częściej u męŜczyzn niŜ u kobiet, wartości zakaŜeń dla kobiet
mieszczą się w przedziale 42–48%, natomiast dla męŜczyzn 52–58%. W krwiodawstwie jeszcze
K. KLEDZIK
546
niedawno, oddawało krew duŜo więcej męŜczyzn niŜ kobiet, ale w ostatnich latach ilości te zaczynają
zbliŜać się do siebie i podobnie maleje róŜnica pomiędzy częstością wykrywanych zakaŜen u kobiet
i u męŜczyzn.
Dane, których nie moŜna porównać z informacjami z PZH dotyczą liczba osób, u których dochodzi
do zwalczenia wiremii. Ogółem w latach 2008–2010 RNA-HCV wykryto u 194 dawców
pierwszorazowych, a uzupełniający test na obecność przeciwciał anty-HCV był dodatni u 57 dawców
(przy braku obecności RNA-HCV), co stanowi 22,71% ogólnej liczby dawców mających kontakt
z wirusem HCV. Natomiast dla kobiet- aŜ u 33,33% dawczyń doszło do eliminacji wiremii (Tabela 2).
Tabela 2. Eliminacja wiremii u dawczyń i u dawców
Table 2. The elimination of viremia in donors: women/men
Rok
2008
2009
2010
Kobiety
RNA HCV nie wykryto
RNA HCV wykryto
RIBA dodatni
12
6
12
9
32
13
MęŜczyźni
RNA HCV nie wykryto
RNA HCV wykryto
RIBA dodatni
49
6
38
8
51
12
WNIOSKI
1. Od 2009 roku definicje zakaŜenia HCV w krwiodawstwie i dla PZH są takie same, podczas gdy
w krwiodawstwie obserwuje się wzrost liczby osób zakaŜonych, o tyle z danych PZH wynika, Ŝe
według nowej definicji, gdzie zastosowano laboratoryjne kryterium rozpoznania zakaŜenia - liczba
zakaŜonych spada. Oznacza to, Ŝe są duŜe trudności z przeprowadzeniem badania RNA-HCV lub RIBA
w ramach POZ. Częściej wykrywane są zakaŜenia objawowe, niŜ udaje się potwierdzić zakaŜenie
laboratoryjnie.
2. Wzrasta liczba najmłodszych dawców pierwszorazowych: 18 i 19-latków, a w ślad za tym
wzrasta częstość wykrywania zakaŜeń w tych rocznikach dawców. Nie jest to tak widoczne w danych
PZH.
3. RCKiK w Bydgoszczy, dzięki poborom w dwu ambulansach oraz akcjom wyjazdowym poboru
krwi prowadzonym między innymi w szkołach, dociera równieŜ do małych miejscowości, w których
uczy się równieŜ młodzieŜ mieszkająca na wsi. Stąd dostęp do krwiodawstwa jest dla mieszkańców wsi
duŜo łatwiejszy niŜ dostęp do badań w kierunku HCV, które są zwykle przeprowadzane przez ośrodki
specjalistyczne w bardziej odległych miejscowościach i wymagają skierowania do specjslisty. Dlatego
dane krwiodawstwa wykazują, Ŝe nie ma tak duŜej róŜnicy w częstości zakaŜeń w mieście i na wsi jak
by wynikało to z danych PZH.
4. Z danych PZH wynika, Ŝe stosunek liczby kobiet zakaŜonych do liczby zakaŜonych męŜczyzn
jest wartością w miarę stabilną z lekką przewgą na korzyść kobiet. W krwiodawstwie wciąŜ jeszcze jest
mniej dawczyń niŜ dawców, lecz liczba dawczyń systematycznie rośnie a w ślad za tym, dane
krwiodawstwa zbliŜają się do danych PZH.
5. Bardzo niepokojąca jest bardzo duŜa i rosnąca liczba osób bardzo młodych, u których
wykrywane jest zakaŜenie w krwiodawstwie. Pewnym pocieszeniem jest jednak fakt, Ŝe tak wczesne
wykrycie zakaŜenia daje szansę na to, Ŝe uda się te osoby objąć leczeniem, a dodatkowo okres od
zakaŜenia nie moŜe być zbyt długi a zatem istnieje szansa na większe powodzenie leczenia [8]. Pewną
nadzieję stwarza równieŜ fakt, Ŝe wśród osób, które niewątpliwie miały kontakt z wirusem HCV rośnie
liczba tych, którzy samoistnie wyeliminowali wiremię. Przy czym z 3-letniej obserwacji wynika, Ŝe
szczególne osiągnięcia na tym polu mają kobiety, aŜ 33,3% ma dodatni wyniki RIBA przy braku
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005–2010
547
wykrywalnej obecności RNA-HCV, podczes gdy u męŜczyzn procent zwalczających zakaŜenie jest
o połowę niŜszy: 15,85%.
PIŚMIENNICTWO
1. Chojnacki J. Raport Specjalny Prometeuszy.Sytuacja chorych na przewlekłe zapalenie wątroby, dostępność do leczenia
przeciwwirusowego oraz sytuacja epidemiologiczna kraju pod względem zakaźeń HCV na przełomie 2005/2006 roku
www.prometeusze.pl 10 stycznia 2006.
2. www.prometeusze.pl/konferencja_gis.php: HCV moŜna pokonać-informacja prasowa.
3. Polska Grupa Ekspertów HCV:Diagnozowanie i leczenie HCV-dokument elektroniczny.
4. Brojer E, red. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew. Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp.z o.o.
Warszawa 2008.
5. Juszczyk J. Hepatitis C. AK ZO Organon-Teknika, wyd.I, Warszawa 1993; wyd.II poszerzone 1994.
6. Łętowska M, red. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawaniaobowiązujące w jednostkach
organizacyjnych publicznej słuŜby krwi”IHiT, Warszawa, 2006, rozdział 8 diagnostyka czynników zakaźnych, wersja
01.01.2009.
7. Roczne biuletyny: „Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce” NIZP-PZH oraz Główny Inspektorat Sanitarny. Rok 2005 do
2009 oraz wstępne dane za rok 2010.
8. Halota WH. Jak rozbroić biologiczną bombę? Gazeta Lekarska nr 1 (181) Naczelna Rada Lekarska 2006.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r.
Adres do korespondencji:
Mgr Kamilla Kledzik
Pracownia Diagnostyki Wirusologicznej i Bakteriologicznej
Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy
ul. Markwarta 8
85-015 Bydgoszcz
tel. 52 322 18 71 (do 74) wew. 311
[email protected]