docZapalenie płuc
download 
Reklamacja Transkrypt
Zapalenie płuc
Joanna Lange + ! choroba przebiegająca z dusznością, gorączką oraz różnymi objawami osłuchowymi, potwierdzona (zgodnie z definicją kliniczno - radiologiczną) lub nie (zgodnie z definicją WHO) obecnością zmian w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej; ! zachorowalność 33/10000 w grupie 0-5 lat; 14,5/10000 w grupie 0-16 lat (przed wprowadzeniem szczepień p/ko pneumokokom; ! UK – 2007 PCV7 – spadek o 19% przyjęć do szpitala w latach 2006-2008; ! USA – wcześniejsze wprowadzenie PCV7 – spadek o około 30% Thomson A. Thorax 2011; 66 (10) Epidemiologia ! 156 mln dzieci poniżej 5-go roku życia (151 mln kraje rozwijające się); ! poniżej 5-go roku życia: ! kraje rozwijające się - 0,29 dzieci/rok ! kraje rozwinięte - 0,05 dzieci/rok ! 1/5 wszystkich zgonów – około 2 mln/rok (dominują kraje rozwijające się); + WHO Global Health Observatory; Black R. Lancet 2008;371:243-‐260 + Mechanizmy patogenetyczne zapaleń płuc Mechanizm Częstość inhalacja zakażonych cząsteczek często aspiracja z jamy ustnej lub przewodu pokarmowego często krwiopochodny nie często ze struktur sąsiadujących rzadko reaktywacja zakażenia częściej u osób z zaburzeniami immunologicznymi Czynniki ryzyka ! Wiek dziecka; ! Cechy niedożywienia; ! Choroby przewlekłe; ! Wady układu oddechowego i/lub krążenia; ! Bierne palenie tytoniu; ! Nawracające zakażenia układu oddechowego; ! Niedobór odporności; ! Epizody świszczącego oddechu w wywiadzie; Etiologia – dzieci 2- 59 m.ż. Bakterie 20 - 50% Streptococcus pneumoniae 17-37% Wpływ szczepień ???? Haemophilus influenzae 0-31% mała rola typ B (szczepienia), większy udział - bezotoczkowe Staphylococcus aureus 1-33% klinicznie nekrotyzujące zapalenie płuc, znaczna progresja zmian Salmonella (inne niż typhi) 0-28% Afryka, regiony malaryczne Mycoplasma pneumoniae 5% Częściej u dzieci starszych Chlamydophila pneumoniae 3-10% Częściej u dzieci starszych Moraxella catarrhalis 0-9% Klebsiella pneumoniae 0-4% Związek z wcześniejszą antybiotykoterapią Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-196 Etiologia – dzieci 2 – 59 m.ż. Wirusy 9 - 64% RSV 1-39% Głównie niemowlęta wirusy grypy 0-22% Ważny czynnik niezależnie od wieku adenowirusy 0-54% Ograniczenia diagnostyczne, czułość testów słaba wirusy paragrypy 0-46% ludzki metapneumowirus 2-8% Zapalenia płuc, bronchiolitis Inne – bocawirusy, coronawirusy, rhinowirusy 4-30% Badania PCR, ale znaczenie musi być bardziej udokumentowane Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-196 1 - 21 dni Najczęściej etiologia bakteryjna GBS (Streptococcus agalactiae) bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae (m.in. E. coli) Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes 3 tygodnie – 3 miesiące Najczęściej etiologia bakteryjna Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus wirusy - RSV, hMPV, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy 4 miesiące – 5 lat Najczęściej etiologia wirusowa Wirusy– RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, GAS (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae Wirusowe zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci RSV 14-40% Influenza A i B Parainfluenza 1, 2, 3 8-27% 15-20% Adenovirus Metapneumovirus Rhinowirus 5-9% 8% 5% Farha T. Paediatr Respir Rev 2005; 6(2) 76-82 powyżej 5 lat Najczęściej etiologia bakteryjna Epidemiologia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez M. pneumoniae i C. pneumoniae Drobnoustroje atypowe mogą być przyczyną 5-70 % zakażeń układu oddechowego, w każdej grupie wiekowej, choć najczęściej u dzieci w wieku 5-16 lat. Principi N et al. Clin Infec Dis 2001; 32: 1281-1289 BTS 2002 Badanie radiologiczne Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonane u 526 pacjentów (0,7 – 4,5 lat SD 1,9) z infekcją dolnych dróg oddechowych przebiegającą ze świszczącym oddechem. Zapalenie płuc radiologiczne potwierdzono tylko u 4,9%; gdy temperatura < 38oC – 2,2% Ryzyko zapalenia płuc zwiększały: temperatura >38oC, ból brzucha, SaO2 <92% Mathews B Pediatrics 2009; 124: e29-e34 Badanie radiologiczne Wskazania do kontrolnego zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej 1. Niedodma 2. Okrągły naciek zapalny 3. Utrzymywanie się objawów Zapalenie płuc (potwierdzone radiologicznie) Brak objawów pozapłucnych (zapalenie płuc wywołane przez bakterie typowe) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Paciorkowce z grupy A Klebsiella pneumoniae zachłystowe zapalenie płuc Objawy pozapłucne (zapalenie płuc wywołane przez bakterie atypowe) kontakt ze zwierzętami (-) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila RB (-) Mycoplasma Chlamydophila RB (+) Legionella kontakt ze zwierzętami (+) Psittacosis (Chlamydia psittaci) Gorączka Q (Coxiella burnetti) Tularemia (Francisella tularensis) RB (-) Tularemia RB (+) Psittacosis Gorączka Q RB - względna bradykardia Cunha BA Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 12–24 + Wzór radiologiczny zapaleń płuc Wzór Patogen ogniskowe (wysięk) Zazwyczaj bakterie typowe jamy Bakterie, grzyby, prątki prosówka Prątki, grzyby szybka progresja, wieloogniskowe Legionella, pneumokok, gronkowiec śródmiąższowe Wirusy, Pn.jiroveci, Mycoplasma pn. Chlamydophila pn. Zapalenia płuc – dane ogólne ! Tachypnoe > 70/min u rocznego dziecka wskazuje na hypoksemię – swoistość 89%, czułość 63%; ! Trzeszczenia – czułość 75%, swoistość 57%; ! Adenowirusy i wirusy grypy – wskaźników zapalnych; wiremia – wzrost ! Antygen S.pneumoniae w moczu – 4% bezobjawowi, 16% zapalenie ucha środkowego, 24% infekcja dolnych dróg oddechowych (Ramsey); ! IgM ELISA M.pneumoniae – w drugim tygodniu choroby; zimne aglutyniny - 70% u dzieci powyżej 5 r.ż. BTS 2011 Badania bakteriologiczne w zapaleniach płuc Badanie Rekomendacje Posiew krwi Wszyscy hospitalizowani - dodatni ok. 10% Aspiraty nosogardłowe – detekcja antygenów wirusowych < 18 m.ż. – wysoka czułość i swoistość dla RSV, adeno, paragrypy i grypy Aspiraty nosogardłowe – hodowla wirusów Wysoka czułość i swoistość, szczególnie gdy brak antygenów Serologia - wirusy Ostra faza i w okresie rekonwalescencji – gdy brak potwierdzenia w antygenach Płyn z opłucnej Mikroskopia, bakteriologia, antygeny bakteryjne Antygen bakteryjny w moczu (S.pneumoniae) Brak rekomendacji – niska specyficzność Aspiraty nosogardłowe – posiew bakteryjny Brak rekomendacji – nie diagnostyczne Antygeny bakteryjne w surowicy krwi Brak rekomendacji – niska czułość i swoistość BTS 2011 Czynnik Częstość * Droga zakażenia Stopień ciężkości ** 0-3 m-cy 4 m-ce-5 lat 6-16 lat 0-3 m-cy 4 m-ce-5 lat 6-16 lat +++ ++++ + ++ ++ - Oddechowa Typ 1 + ++ + ++ ++ + Oddechowa Typ 2 + + + ++ ++ + Oddechowa Typ 3 ++ +++ ++ ++ ++ + Oddechowa Typ A ++ +++ +++ ++ ++ + Oddechowa Typ B ++ ++ + ++ ++ + Oddechowa Adenowirusy# + ++ ++ +++ ++ + Oddechowa Rhinowirusy § + + + - ++ + Oddechowa Enterowirusy ¶ + + + ++ ++ + Oddechowa krwiopochodna Coronawirusy - + + - ++ + Oddechowa Wirus odry + ++ ++ +++ ++ ++ Oddechowa krwiopochodna Wirus różyczki + - - ++ - - krwiopochodna HIV + ++ + ++ ++ ++ krwiopochodna Wirusy ospy + + + +++ +++ +++ krwiopochodna Oddechowa CMV +++ + + ++ +++ +++ krwiopochodna Oddechowa EBV - + ++ - ++ + krwiopochodna Oddechowa HSV ++ + + ++++ +++ +++ krwiopochodna Oddechowa RSV Paragrypa Grypa * ++++ bardzo często, +++ często ++ stosunkowo rzadko + rzadko – nieopisane przypadki ** ++++ często niepomyślny, +++ ciężki, ++ zwykle hospitalizacja + leczenie w domu, - nieopisane przypadki # typy 1,2,3,4,5,7,14,21 § około 90 serotypów ¶ coxackie A9, A16, B1, B4, B5, echo 9,11,19,20,22 Bakterie atypowe w zakażeniach układu oddechowego Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila psitaci Legionella pneumophila Coxiella burnetti ! neurologiczne ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Zapalenie mózgu Zapalenie opon i mózgu Ataksja mózgowa Aseptyczne zapalenie opon Poprzeczne uszkodzenie rdzenia Zespół Guillain–Barre Zapale nie wielokorzonkowe Obwodowa neuropatia Zapalenie nerwu wzrokowego Porażenie nerwów czaszkowych udar SIADH ! układ moczowy ! objawy skórne ! Kłebuszkowe zapalenie nerek ! Niewydolność nerek ! Cewkowo-śródmiąższowe ! Wysypki grudkowo-krostkowe ! Wrzodziejące zapalenie zapalenie nerek ! Nefropatia IgA ! przewód pokarmowy ! biegunka ! Cholestatyczne zapalenie wątroby ! Zapalenie trzustki ! Ogniska martwicze w śledzionie ! ! ! ! ! ! śluzówek jamy ustnej Wysypki pęcherzowe Zespół Stevens–Johnson’a Rumień guzowaty Łupież różowaty Toksyczna epidermoliza naskórka Rumień wielopostaciowy ! oczne ! Zapalenie spojówek ! Zapalenie przedniej części ! ! ! ! rogówki Zapalenie siatkówki Krwotoki do siatkówkowe Zapalenie tęczówki Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ! mięśniowo- szkieletowe ! ! ! ! Bóle stawowe Zapalenie stawów Zapalenie mięśni Ostra rhabdomyoliza ! hematologiczne i sercowo-naczyniowe ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Anemia hemolityczna zakrzepica Anemia aplastyczna Skaza małopłytkowa Urticarial vasculitis Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń Plamica Henoch-Schoenlein Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia serca Płyn w osiredziu Fenomen Raynaud’a Legionella pneumophila Zapalenie płuc u niemowląt wywołane przez Chlamydia trachomatis Cechy kliniczno-epidemiologiczne " kontakt z zakażonymi drogami rodnymi matki " 25% niemowląt < 3 mies. życia " 75% niemowląt z bezgorączkowym zapaleniem płuc " dobry stan ogólny " suchy nieproduktywny kaszel " stopniowo narastająca duszność " rzężenia i świsty nad polami płucnymi " współistnienie zap. spojówek – 50% Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: • cechy rozdęcia płuc • śródmiąższowe nacieki zapalne • rozsiane nacieki plamiste Zapalenie płuc o etiologii Chlamydophila pneumoniae # Początkowo objawy zapalenia gardła. # Suchy kaszel (początek może być opóźniony o wiele dni a nawet tygodni). # Gorączka. # Zwykle dobry stan chorego. # Opóźnione zdrowienie. # RTG - jednostronne dyskretne nacieki segmentowe. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Choroba Alzheimera Zapalenie stawów Astma miażdżyca Migotanie przedsionków Łagodny przerost prostaty Rak prostaty Zapalenie oskrzeli POChP Cukrzyca Typu 2 Ból ucha Zapalenie mózgu Zapalenie wsierdzia Rumień guzowaty Zespół Guillain-Barre nadciśnienie Zaburzenia immunologiczne Zapalenie pęcherza Cechy różnicujące typowe i atypowe zapalenia płuc patogen objaw Tarcie opłucnej Leukocyty Ból opłucnowy T A W N p 0,002 <0,001 0,01 Bochud P-Y. Medicine 2001, 80: 75-87 Bakterie atypowe diagnostyka laboratoryjna Posiew – 1- 6 tygodni, specjalne podłoża, trudna dostępność Serologia: M. pneumoniae - preferowana metoda ELISA, o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM lub 4 krotny wzrost IgG C. pneumoniae - preferowana mikroimmunofluorescencji (MIF) o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM (>1:16) lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:512) L. pneumophila - o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:128) PCR: dodatnie wyniki przy zakażeniu i nosicielstwie Antygen L. pneumophila w moczu: wysoka czułość i swoistość Zimne aglutyniny (M. pneumoniae): dodatnie u 50% dzieci, mała czułość i swoistość Wolf J. Paediatr Respir Rev 2007; 8: 212-220 Leczenie zapaleń płuc + Streptococcus pneumoniae ampicylina, amoksycylina ceftriakson lub cefotaksym; Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna lewofloksacyna, linezolid Staphylococcus aureus cefazolina, oksacylina Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna linezolid Bakterie atypowe klarytromycyna, azitromycyna doksycyklina lewofloksacyna, moksifloksacyna H. influenzae ampicylina, amoksycyllina/ klawulonian ceftriakson ciprofloksacyna, lewofloksacyna, wankomycyna Leczenie zapaleń płuc 1- 21 dzień 3 tyg – 3 mies 3 mies – 5lat Leki pierwszego rzutu ampicilina + aminoglikozyd Ewentuanie dodaj Cefalosporynę III generacji Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:145-151 > 5 roku Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies – 5lat > 5 roku Podejrzenie etiologii typowej cefuroksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym cefotaksym lub ceftriakson + kloksacylina – ciężkie zakażenia Podejrzenie etiologii C. trachomatis lub B. pertussis (podostry przebieg kliniczny) makrolid Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:145-151 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies – 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 łagodne zapalenie – bez antybiotyku (szczepieni PCV 13) amoksycylina Rekomendacje 2010 $ Amoksycylina 75-90 mg/kg/d po co 12 godz BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies – 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 • amoksycylina ew. makrolid Rekomendacje 2010 • amoksycylina lub makrolid (bez preferencji) antybiotyk beta-laktamowy + makrolid (ciężkie postacie, pozaszpitalne zapalenia płuc leczone w szpitalu) BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok pierwszy: określ ciężkość i objawy zapalenia płuc: A. Większość przypadków o umiarkowanym przebiegu – amoksycylina per os/ ampicilina i.v. B. Zapalenie płuc o umiarkowanym przebiegu z cechami sugerujący zakażenie wywołane bakteriami atypowymi – klarytromycyna per os/azitromycyna per os C. Ciężka postać zapalenia płuc – ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. Krok drugi: określ czy zapalenie płuc jest powikłaniem zakażenia wirusem grypy, rozważ dodatnie leku przeciwwirusowego oraz zastosuj zamiast antybiotyków z kroku pierwszego: A. Postacie umiarkowane – amoksycylina/klawulonian per os lub cefuroksym i.v. B. Postacie ciężkie - ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. (rozważ dodanie kloksacyliny i.v.) Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):417-420 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok trzeci: u dzieci z wysiękiem w jamie opłucnej: A. Niewielka ilość płynu – stosuj antybiotyki z kroku pierwszego lub drugiego B. Umiarkowana/duża ilość płynu – nakłucie, drenaż, ceftriakson/ cefotaksym +/-klindamycyna i.v. Krok czwarty: podejrzenie zakażenia MRSA – dodaj wankomycynę lub linezolid do antybiotyków z poprzednich kroków Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):417-420 Czynniki ryzyka zakażeń szczepami S. pneumoniae o obniżonej wrażliwości na penicylinę • Dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola • Leczenie antybiotykami β-laktamowymi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (1 miesiąca) • Współistnienie chorób przewlekłych • Kontakt z dziećmi uczęszczającymi do żłobków lub przedszkoli Dorośli – alkoholizm, wiek powyżej 65 r.ż. IDSA/ATS guidelines Długość antybiotykoterapii Niepowikłane zapalenia płuc 5 - 7 - 10 dni Zapalenia płuc atypowe 10 - 14 dni Powikłane zapalenia płuc - indywidualnie Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 3 tydzień – 4 miesiąc wankomycyna, cefuroksym, teikoplanina, linezolid ceftriakson, cefotaksym 4 miesiąc – 4 rok wankomycyna, cefuroksym, teikoplanina, linezolid ceftriakson, cefotaksym 5-15 lat makrolid Przyczyny niepowodzenia terapeutycznego ! Powikłania – ropień płuca, ropniak opłucnej ! Brak wrażliwości podejrzewanego czynnika etiologicznego: ! infekcja wirusowa, ! gruźlica, ! zakażenie atypowe, ! zakażenie Streptococcus pneumoniae o obniżonej wrażliwości na amoksycylinę, ! zakażenie Haemophilus influenzae produkującego beta-laktamazy, ! Astma Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9: 185-196 Ocena ciężkości zapalenia płuc Przebieg Niemowlęta Dzieci >1 r.ż. łagodny Temperatura <38,50C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Prawidłowe łaknienie Temperatura <38,50C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczna duszność; Nie występują wymioty ciężki Temperatura >38,50C; Częstotliwość oddechów>70/min; Umiarkowane lub znaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; brak łaknienia Temperatura >38,50C; Częstotliwość oddechów>50/min; Znaczna duszność; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; Objawy odwodnienia Wskazania do hospitalizacji ! niemowlęta w pierwszym kwartale życia; ! ciężki stan ogólny dziecka; ! powikłania zapalenia płuc – np. ropniak; ! objawy: ! niewydolności krążeniowej i/lub oddechowej; ! ze strony przewodu pokarmowego; ! ze strony układu nerwowego; ! sytuacja socjoekonomiczna rodziny; Milanowski, A; Choroby układu oddechowego, PZWL; 2000 Wskazania do hospitalizacji ! Niemowlęta: ! Dzieci starsze: ! saturacja < 92%, sinica; ! saturacja < 92%, ! tachypnoe >70/min; ! duszność, postękiwanie; ! ! okresowy bezdech; ! ! trudności w prawidłowym ! żywieniu dziecka; ! brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem; ! ! sinica; tachypnoe >50/min; duszność; postękiwanie; objawy odwodnienia; brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem; Thorax, 2011; 66:i1 Wskazania do hospitalizacji ciężki przebieg (objawy septyczne i wstrząsowe); niewydolność krążenia; tętno >160/min u niemowląt i >140/min u dzieci starszych; objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości i drgawki; odwodnienie i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe; współistnienie innych chorób; wiek<6 m.ż.; względy ekonomiczne; wyniki laboratoryjne świadczące o znacznym nasileniu zakażenia i nasilone zmiany radiologiczne; ! leukocytoza > 20000 lub <3000; ! pO2< 60 mmHg, saturacja tlenem <92% i pCO2>50 mmHg ! ! ! ! ! ! ! ! ! Rekomendacje 2010 ! Antybiotykoterapia – 2-3 tygodni i.v. (zwykle łącznie 4 – 6 tygodni); klindamycyna z/bez cefalosporyny III generacji, amokcycylina +kwas klwulanowy, penicylina+metronidazol, tikarcylina+kwas klawulanowy celowany drenaż ropnia # Chirurgia – brak poprawy po leczeniu zachowawczym # nakłucie TAK Zamknięty drenaż opłucnej TAK Kontynuacja leczenia odpowiedź Typowy ropny wygląd; pH<7,00 glukoza<40mg %; obecne bakterie TAK NIE Fibrynolityki doopłucnowo TAK NIE odpowiedź Kontynuacja leczenia Rozważ drenaż opłucnej 7,00<pH<7,20 lub LDH>1000UI NIE Kontynuacja leczenia NIE Torakoskopia z uwolnieniem zrostów i sanacja jamy opłucnej TAK Kontynuacja leczenia odpowiedź NIE Dekortykacja lub otwarty drenaż opłucnej Palivizumab – zalecenia producenta 15 mg/kg i.m. przez 5 miesięcy (XII-IV) ! mycie rąk, szczególnie po kontakcie z osobami z zakażeniami układu oddechowego; ! karmienie niemowląt wyłącznie piersią przez pierwszych 4-6 miesięcy życia; ! ograniczenie kontaktu z innymi dziećmi, zwłaszcza w placówkach opieki typu żłobek lub przedszkole; ! ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy;
