Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy DE MINIMIS

OŚWIADCZENIE
………………………………
(pieczęć nagłówkowa)
Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenia
prawdy, art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88,
poz. 553 z pózn. zm.)
OŚWIADCZAM, IŻ
w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat
kalendarzowych otrzymałem/nie otrzymałem* pomoc de minimis, pomoc
publiczną, która kumuluje się/nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą.
……………………………………zł, co stanowi ........................................euro
(słownie ………………………………………………………………………..)
sporządzam/ nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami
o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdanie
należy przedłożyć ich kserokopie za okres 3 ostatnich lat obrotowych,
sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości).
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:
……………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, data, podpis wraz z pieczątką)
*niepotrzebne skreślić