Ankieta

Miejsce i data ………………………..
ANKIETA HISTORYCZNA
Szanowna(y) Pani(e),
Zespół do spraw poszukiwań miejsc pochówków osób zamordowanych przez władze komunistyczne
w latach 1944-1956 zwraca się z prośbą o wypełnienie ankiety. Dziękując za współpracę, pragniemy
podkreślić, iż odpowiedzi na poniższe pytania mogą stanowić jedyne źródło umożliwiające
identyfikację mogiły osoby poszukiwanej. Prosimy o możliwie precyzyjne odpowiedzi na zadane
pytania. W przypadku wątpliwości w sprawie odpowiedzi na pytanie, prosimy o pozostawienie
pustego pola. Wszelkich informacji dotyczących ankiety udziela Milena Bykowska pod numerami:
Infolinia IPN: +48 91 48 49 873
Infolinia PUM: +48 91 46 61 857
E-mail: [email protected]
I. DANE OSOBOWE
A) Dane osoby wypełniającej ankietę:
Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:...................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................................
Rodzaj i numer dokumentu tożsamości:.....................................................................................................
B) Dane osoby zaginionej
Imię i nazwisko ofiary: ..........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ofiary: ...........................................................................................................
Imiona rodziców ofiary: .........................................................................................................................
II. DZIAŁALNOŚĆ KONSPIRACYJNA
Proszę podać nazwę organizacji/oddziału zbrojnego polskiego podziemia niepodległościowego, w
której służyła osoba zaginiona (np. Armia Krajowa, Narodowe Siły Zbrojne, Bataliony Chłopskie,
Konspiracyjne Wojsko Polskie, itp.1)
……………………………………………………………………………………………………………
Proszę wymienić zakres terytorialny działalności w kolejności województwo, powiat(y), gmina(y),
miejscowość.
……………………………………………………………………………………………………………
Jaką funkcję w wymienionej organizacji pełniła osoba poszukiwana?
……………………………………………………………………………………………………………
III. OKOLICZNOŚCI ŚMIERCI
Data/Miejsce/Okoliczności śmierci
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Czy zachowały się jakiekolwiek zdjęcia osoby poszukiwanej? Prosimy o załączenie kopii tych zdjęć
lub wypożyczenie oryginałów.
……………………………………………………………………………………………………………
1
Wspomniane organizacje wymienione zostały w ankiecie jako przykład, tym samym zamiarem autorów nie
była faworyzacja której kolwiek z nich.
Katedra Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Zakład Genetyki Sądowej, 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72,
+48 91 466 15 77, e-mail: [email protected].
……………………………………………………………………………………………………………
Czy zachowały się jakiekolwiek rzeczy osobiste ofiary?
…………………………………………………………………………....................................................
ANKIETA MEDYCZNA
Stopień pokrewieństwa (proszę rozpisać jak
najdokładniej)
Czy posiadają Państwo przedmioty osobiste
ofiary? (jeśli tak to jakie)
Inne żyjące osoby spokrewnione z ofiarą
(proszę podać dane kontaktowe)
OŚWIADCZENIA
Czy w ostatnim czasie Pani/Pan mieli
przetaczaną krew?
Czy była/był Pani/Pan poddani zabiegowi
przeszczepu narządów?
TAK/NIE
TAK/NIE
CECHY SZCZEGÓLNE OSOBY POSZUKIWANEJ
Wiek w chwili śmierci
Wzrost
Karnacja
Kolor oczu
Kolor włosów
Cechy charakterystyczne uzębienia (ubytki,
mosty, wypełnienia etc.)
Czy poszukiwany miał charakterystyczne
zmiany szkieletu (złamania, choroby układu
szkieletowego, postrzały, operacje,
amputacje etc.)
Inne cechy szczególne
Katedra Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Zakład Genetyki Sądowej, 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72,
+48 91 466 15 77, e-mail: [email protected].
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych, w tym
danych wrażliwych, dla celów związanych z identyfikacją osób, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst pierwotny Dz.U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883 z
późn. zm., tekst jednolity Dz.U. 2002 Nr 101, poz. 926).
Zostałem(am) poinformowany (a), że moje dane osobowe będą przetwarzane w Katedrze Medycyny
Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (70-111 Szczecin, al. Powstańców
Wlkp. 72) oraz Instytut Pamięci Narodowej – KŚZpNP i Radę Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa,
które prowadzą projekt Polskiej Bazy Genetycznej Ofiar Totalitaryzmów. Zostałem(am)
poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
uzupełniania i usuwania.
Wyrażam zgodę na zdeponowanie mojego materiału genetycznego i wykorzystanie go do badań
identyfikacyjnych przez Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie.
Podpis osoby wypełniającej ankietę
…………………………………….
Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Prosimy o załączenie dokumentu do pakietu pobrań materiału
genetycznego i odesłanie na wspomniany adres Katedra Medycyny Sądowej Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72.
WYZERUJ
WYŚLIJ
Katedra Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Zakład Genetyki Sądowej, 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72,
+48 91 466 15 77, e-mail: [email protected].