05 Bogudzinska.p65

OPIS PRZYPADKU
ISSN 1641–6007
Sen 2003, Tom 3, Nr 4, 145–148
SEN
Zespół niespokojnych nóg
w przebiegu chorób układu nerwowego
— obserwacje kliniczne
Restless legs syndrome in patients with chronic diseases
of nervous system — clinical observations
Sylwia Dutkiewicz-Bogudzińska
Oddział Neurologii Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim
t Abstract
Restless legs syndrome
Restless legs syndrome is a common, idiopathic or secondary, sleep disorder. The course of
the restless legs syndrome in three patients with chronic nervous system (depressive syndrome, Guillain-Barré disease, Parkinson disease) and the efficacious treatment with levodopa
+ benserazide, levodopa + benserazide and pergolide or with gabapentin have been described.
Adres do korespondencji:
Lek. Sylwia Dutkiewicz-Bogudzińska
Oddział Neurologii
Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej
ul. Limanowskiego 20/22
63–400 Ostrów Wielkopolski
e-mail: [email protected]
Key words: restless legs syndrome, Parkinson disease, depressive disorder,
Guillain-Barré disease
t Wstęp
Zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome)
polega na występowaniu uczucia dyskomfortu w obrębie kończyn dolnych, zmuszającego chorego do wykonywania ruchów i prowadzącego do zaburzeń snu [1].
Etiologia tego zespołu jest nieznana. Zwykle w przebiegu RLS nie występują objawy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się,
że do wystąpienia RLS przyczyniają się zaburzenia przyswajania żelaza przez komórki mózgowe [2], względnie
— zaburzenia neurotransmisji dopaminergicznej i/lub
opioidowej [3, 4]. Czynnikami ryzyka tego zespołu są:
występowanie rodzinne, starszy wiek, płeć żeńska, otyłość, nadciśnienie tętnicze, głośne chrapanie, nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu [5, 6].
W większości przypadków RLS rozwija się samoistnie, jednak jego szczególnie częste występowanie w niektórych chorobach i stanach wskazuje, że może być zespołem wtórnym [7].
W populacji ogólnej RLS stwierdza się u 5% [5] do
15% [8, 9] osób. Wśród chorych z niewydolnością nerek
zespół ten wystąpił u 17–42% badanych [10, 11], wśród
chorych z neuropatią Charcota-Mariego-Tootha typu 2
— u 37% osób [12], w stanach niedoboru żelaza — u 33%
[13], w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów
— u 25% [14], zaś w przebiegu choroby Parkinsona
— u 15% pacjentów [4]. Opisywano częste występowanie RLS u osób z nadczynnością i z niedoczynnością tarczycy [15, 16]. Obserwowano także związek tego zespołu z radikulopatią lędźwiowo-krzyżową [17].
Wiele leków może wywołać lub nasilić RLS. Należą
do nich między innymi: leki blokujące receptor dopaminowy D2, mianseryna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, lit i kofeina [18, 19].
Zespół niespokojnych nóg rozpoznaje się na podstawie 4 głównych i 7 dodatkowych kryteriów [20]. Głównymi kryteriami, niezbędnymi do postawienia diagnozy
RLS, są następujące objawy: konieczność wykonywania
ruchów kończyn (zwykle poprzedzona wystąpieniem
parestezji lub dysestezji), niepokój ruchowy (np. zginanie, prostowanie kończyn lub krzyżowanie nóg, przewracanie się z boku na bok i inne), nasilanie się objawów
www.sen.viamedica.pl
145
SEN
2003, Tom 3, Nr 4
czuciowo-ruchowych w czasie odpoczynku i ich ustępowanie w trakcie aktywności fizycznej, okołodobowa
zmienność objawów z ich nasilaniem się wieczorem
i we wczesnych godzinach nocnych. Do dodatkowych
kryteriów diagnostycznych RLS należą: zaburzenia snu
(zwłaszcza trudności w zasypianiu), mimowolne okresowe ruchy kończyn (PLM, periodic limb movements)
w czasie snu, prawidłowy wynik badania neurologicznego, największe nasilenie dolegliwości w średnim lub
starszym wieku (często początek podczas ciąży), przebieg przewlekły lub postępujący z pojawiającymi się niekiedy okresami remisji, zaostrzenia pod wpływem kofeiny lub leków blokujących receptory dopaminergiczne
oraz występowanie rodzinne, wskazujące na dziedziczenie autosomalnie dominujące [20].
Do postawienia diagnozy RLS nie jest konieczna polisomnografia. Badanie to może być jednak przydatne
w rozpoznaniu współistniejących zaburzeń snu, na przykład w przebiegu zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego lub spowodowanych okresowymi ruchami kończyn dolnych [19].
W terapii RLS zaleca się stosowanie leków dopaminergicznych [21]. Podanie lewodopy w połączeniu z karbidopą lub benserazydem może być skuteczne zarówno
w idiopatycznej, jak i wtórnej postaci tego zaburzenia
[22, 23]. Długotrwałe leczenie lewodopą może niekiedy
wywołać efekt wzmocnienia, polegający na tym, że objawy RLS zaczynają się pojawiać w 2. połowie nocy lub
w ciągu dnia i obejmują także inne części ciała [23].
Można również zastosować inne leki dopaminergiczne,
na przykład: bromokryptynę, pergolid, pramipeksol, ropinirol [7, 23], oraz benzodiazepiny (np. klonazepam),
które jednak nie zawsze są skuteczne [24, 25]. Ponadto,
należy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo nasilania
się objawów współistniejącego zespołu obturacyjnego
bezdechu śródsennego pod wpływem benzodiazepin.
W przypadkach opornych na działanie leków dopaminergicznych lub benzodiazepin można podać opioidy (np.
kodeinę, oksykodon), które powodują długotrwały, korzystny skutek [26]. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy objawom RLS towarzyszy bolesna neuropatia,
można stosować gabapentynę [7, 27, 28].
Na Oddziale Neurologii w Zespole Zakładów Opieki
Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim autorka obserwowała 3 chorych z zespołem niespokojnych nóg, który
wystąpił w przebiegu przewlekłych chorób układu nerwowego.
t Opisy przypadków
Przypadek 1
Chora 75-letnia, pozostająca od wielu lat pod opieką
psychiatryczną z powodu depresji (stosowane leczenie:
doksepina, mianseryna, benzodiazepina) oraz internistyczną ze względu na obecność nadciśnienia tętniczego
146
(leczenie: enarenal, prestarium, amlozek), została przyjęta na oddział neurologiczny w związku z występującymi od około 15 lat, lecz znacznie nasilającymi się od około
3 lat, przykrymi odczuciami w obrębie stóp, połączonymi z przymusowym wykonywaniem ruchów kończyn
dolnych, ustępującymi po wstaniu z łóżka. Objawy te
niekiedy ustępowały po rozgrzaniu kończyn lub po wypiciu ciepłego napoju. Dolegliwości trwały zwykle przez
kilka godzin każdej nocy i pojawiały się także w czasie
popołudniowych drzemek. Nie pojawiały się natomiast
w ciągu dnia, jeśli pacjentka nie kładła się spać. W badaniu neurologicznym nie wykazano odchyleń od stanu
prawidłowego. Zapis elektroencefalograficzny podczas
czuwania był prawidłowy. Rozpoznano zespół niespokojnych nóg i zastosowano lewodopę z benserazydem
(Madopar HBS, 2 x 125 mg), uzyskując po 3 dniach ustąpienie dolegliwości. Po upływie 2 miesięcy objawy RLS
zaczęły sporadycznie nawracać, lecz zniknęły po zwiększeniu wieczornej dawki leku do 250 mg.
Przypadek 2
Chorą 63-letnią, leczoną długotrwale z powodu występującej od 3 lat poliradikulopatii w przebiegu nawrotowej postaci choroby Guillaina-Barrégo (stosowane leki:
metyloprednizolon, karbamazepina, amitryptylina, mianseryna, benzodiazepiny i gammaglobuliny) oraz nadciśnienia tętniczego (stosowane leki: sotalol, peryndopryl,
indapamid), przyjęto na oddział neurologii w związku
z nasileniem parestezji i bólem stóp, podudzi i rąk oraz
występowaniem — wyłącznie podczas odpoczynku
w godzinach popołudniowych i wieczornych — przymusowych ruchów stóp, powodujących konieczność wstania z łóżka, przytupywania i chodzenia. W badaniu neurologicznym stwierdzono niedoczulicę rąk i stóp, bolesność przy ucisku pni nerwowych kończyn dolnych oraz
nieobecność odruchów głębokich. Badanie elektromiograficzne wykazało cechy neuropatii w kończynach dolnych i górnych. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
ujawniło rozszczepienie białkowo-komórkowe. Rozpoznano RLS w przebiegu zespołu Guillaina-Barrégo. Zastosowano leczenie gabapentyną (Neurontin, 3 × 300 mg/d.),
uzyskując ustąpienie zarówno drętwienia i bólu kończyn,
jak i przymusowych ruchów kończyn dolnych przed zaśnięciem.
Przypadek 3
Chory 62-letni, cierpiący na chorobę Parkinsona i leczony od 4 lat lewodopą z benserazydem, został przyjęty
na oddział neurologii z powodu drętwienia kończyn dolnych z uczuciem „przechodzącego prądu”, pojawiającym
się w godzinach wieczornych, po położeniu się do łóżka,
i trwającym przez kilka godzin. Dolegliwości zmuszały
chorego do poruszania kończynami, pocierania rękami
stóp, wstawiania z łóżka i chodzenia. Mimowolne ruchy
zginania kończyn w stawach skokowych i kolanowych
www.sen.viamedica.pl
Sylwia Dutkiewicz-Bogudzińska, Zespół niespokojnych nóg
występowały także w czasie snu. W badaniu neurologicznym stwierdzono bradykinezę podczas chodzenia
z brakiem współruchów kończyny prawej i napięcie mięśniowe typu pozapiramidowego w tej kończynie. Zapis
elektroencefalograficzny wykonany w czasie czuwania,
tomografia komputerowa głowy i badanie doplerowskie
tętnic domózgowych nie wykazały odchyleń od stanu
prawidłowego. Rozpoznano RLS w przebiegu choroby
Parkinsona. Zwiększono dawkę lewodopy z benserazydem (Madopar, 875 mg/d.) i rozpoczęto leczenie pergolidem, uzyskując ustąpienie objawów RLS i złagodzenie
objawów choroby Parkinsona.
t Omówienie
W przedstawionych przypadkach rozpoznanie RLS
ustalono na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. U wszystkich chorych występowały 4 główne
i niektóre dodatkowe objawy RLS; pojawiły się one w wieku średnim lub starszym i powodowały niedobór snu wywołany trudnościami w zasypianiu. Nie stwierdzono
SEN
rodzinnego występowania tego zespołu. We wszystkich
przypadkach wystąpiła wtórna postać RLS, rozwijająca
się w przebiegu choroby Guillaina-Barrégo, choroby Parkinsona i depresji, leczonej wcześniej preparatami przeciwdepresyjnymi. Stosowano z powodzeniem terapię
gabapentyną (u chorej z RLS w przebiegu polineuroradikulopatii w chorobie Guillaina-Barrégo), lewodopę z benserazydem i agonistą receptora dopaminergicznego (u pacjenta z RLS w przebiegu choroby Parkinsona) i lewodopę z benserazydem (u chorej z RLS w przebiegu depresji). Przedstawione przypadki ilustrują częsty, lecz stosunkowo rzadko rozpoznawany zespół chorobowy, który
jest przyczyną uporczywych dolegliwości i znacznego pogorszenia jakości snu.
t Wniosek
Zespół niespokojnych nóg występujący w przebiegu
przewlekłych chorób układu nerwowego można skutecznie leczyć farmakologicznie, a wybór leku zależy od danej sytuacji klinicznej.
t Streszczenie
Zespół niespokojnych nóg
Zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome) jest częstą przyczyną zaburzeń snu. Może występować samoistnie
lub w przebiegu innych chorób, w tym ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Przedstawiono przebieg RLS
w 3 przypadkach przewlekłych chorób układu nerwowego: w depresji, w chorobie Guillaina-Barrégo i w chorobie Parkinsona.
U wszystkich pacjentów uzyskano ustąpienie objawów RLS pod wpływem farmakoterapii (lewodopą z benserazydem, lewodopą z benzerazydem i pergolidem, gabapentyną).
Słowa kluczowe: zespół niespokojnych nóg, choroba Parkinsona, depresja, zespół Guillaina-Barrégo
t Piśmiennictwo
1. Ekbom K.A. Restless legs syndrome. Neurology (Minneap.) 1960;
10: 868–875.
2. Wetter T.C., Winkelmann J., Eisensehr I. Current treatment
options for restless legs syndrome. Expert Opin. Pharmacother.
2003; 4: 1727–1738.
3. Tan E.K., Lum S.Y., Wong M.C. Restless legs syndrome in Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci. 2002; 196: 33–36.
4. Connor J.R., Boyer P.J., Menzies S.L., Dellinger B., Allen R.P.,
Ondo WG. i wsp. Neuropathological examination suggests impaired brain iron acquisition in restelss legs syndrome. Neurology 2003; 6: 304–309.
5. Ohayon M.M., Roth T. Prevalence of restless legs syndrome and
periodic limb movement disorder in the general population.
J. Psychosom. Res. 2002; 53: 547–554.
6. Winkelmann J., Wetter T.C., Collado-Seidel V. Clinical characteristics and frequency of the hereditary restless legs syndrome in
a population of 300 patients. Sleep 2000; 1: 597–602.
7. Milligan S.A., Chesson A.L. Restless legs syndrome in the older
adult: diagnosis and management. Drugs Aging 2002; 19: 741–
–751.
8. Johnson E.D. 1998 Omnibus Sleep in America Poll. National Sleep
Foundation, Washington DC 1998; 9–8 i 41–43.
9. Lavigne G.J., Montplaisr J.Y. Restless legs syndrome and sleep
bruxism: prevalence and associations among Canadians. Sleep
1994; 17: 739–742.
10. RLS Medical Bulletin. Restless Legs Syndrome Foundation.
Rochester, Minnesota 1999; 1.
11. Rogers S.D., Harris D.C., Stewart J.C. Possible relationship between restless legs syndrome and anemia in renal dialysis patients. Lancet 1991; 337: 1551–1556.
12. Gemignani F., Marbini A., Di Giovanni G., Salih S., Terzano M.G.
Charcot-Marie-Tooth disease type 2 with restless legs syndrome.
Neurology 1999; 52: 1064–1066.
13. O’Keefe S.T. Restless legs syndrome in the elderly. Postgrad. Med.
1993; 69: 701–709.
14. Salih A.M., Gray R.E., Mills K.R., Webley M. A clinical, serological and neurophysiological study of restless legs syndrome in
rheumatoid arthitis. Br. J. Rheumatol. 1994; 33: 60–63.
15. Schlienger J.L. Restless legs syndrome due to moderate hypothyroidism. Presse Med. 1985; 14: 791.
www.sen.viamedica.pl
147
SEN
2003, Tom 3, Nr 4
16. Roquer J., Goday A., Cano J.F. Restless legs syndrome and hyperthyroidism. Med. Clin. 1992; 99: 715–716.
17. Ondo W., Jankovic J. Restless legs syndrome: clinicoetiologic correlates. Neurology 1996; 47: 1435–1441.
18. Heiman E.M., Christie M. Lithium-aggravated nocturnal myoclonus and restless legs syndrome. Am. J. Psychiatry 1986; 143:
1191–1192.
19. Tabbal S.D. Restless legs syndrome and periodic limb movement
disorder. W: Lee-Chiong T., Sateia M.J., Carskadon M. red. Sleep
Medicine. Hanley&Belfus, Philadelphia 2002; 225–236.
20. Walters A.S. Toward a better definition of the restless legs syndrome. The International Restless Legs Syndrome Study Group.
Mov. Disord. 1995; 10: 634–642.
21. Hening W., Allen R., Earley C., Kushida C., Picchietti D., Silber M.
The treatment of retless legs syndrome and periodic limb movement disorder. An American Academy of Sleep Medicine. Sleep
1999; 22: 970–999.
148
22. Akpinar S. Restless legs syndrome treatment with dopaminergic
drugs. Clin. Neuropharmacol. 1987; 10: 69–79.
23. Odin P., Mrowka M., Shing M. Restless legs syndrome. Eur. J.
Neurol. 2002; 9 (supl. 3): 59–67.
24. Montagna P., Sassoli de Bianchi L., Zucconi M., Cirignotta F.,
Lugaresi E. Clonazepam and vibration in restless legs syndrome.
Acta Neurol. Scand. 1984; 69: 428–430.
25. Boghen D., Lamothe L., Elie R., Godbout R., Montplaisir J. The
treatment of restless legs syndrome with clonazepam: a prospective controlled study. Can. J. Neurol. Sci. 1989; 13: 245–247.
26. Hening W.A., Walters A.S. Successful long-term therapy of restless
legs syndrome with opioid medications. Sleep Res. 1989; 18: 241.
27. Adler C.H. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin.
Clin. Neuropharmacol. 1997; 20: 48–51.
28. Albanese A., Filippini G. Gabapentin improved sensory and motor
symptoms in the restless legs syndrome. Neurology 2002; 59:
1573–1579.
www.sen.viamedica.pl