Microsoft Word Viewer - zgłoszenie kandydata na członka okw

Zgłoszenie kandydata (ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji
wyborczych)* w gminie Lubomia, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,
zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010 roku.
Jako pełnomocnik* — osoba upoważniona przez pełnomocnika* Komitetu Wyborczego Kandydata na
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………………………………………………………..…………………….
(imię i nazwisko kandydata)
ZGŁASZAM KANDYDATURĘ (Y):
1. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 1 w Lubomi.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
.........................................
(data)
(podpis kandydata)
2. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 2 w Lubomi.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
.........................................
(data)
(podpis kandydata)
3. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 3 w Grabówce.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
.........................................
(data)
(podpis kandydata)
4. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 4 w Syryni.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
(data)
.........................................
(podpis kandydata)
5. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 5 w Syryni.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
.........................................
(data)
(podpis kandydata)
6. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 6 w Nieboczowach.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
.........................................
(data)
(podpis kandydata)
7. ...............................................,zamieszkałego ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL
do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 7 w Bukowie.
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Lubomia
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
.......................
(data)
.........................................
(podpis kandydata)
………………………………………………
(podpis zgłaszającego)
……………………………..
(data)
________________
* niepotrzebne skreślić
…………………..…………………………………………....
(czytelne imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)