vloga r3 191109 mc_pol

PODANIE O WYDANIE TABLICY ELEKTRONICZNEJ ABC-R3
dla pojazdów pierwszej kategorii drogowej, których masa całkowita przekracza 3500 kg
(R3)*
Dane o uŜytkowniku drogi:
(Obowiązkowo wypełnić wszystkie pola)
Nazwa firmy/Imię i nazwisko uŜytkownika:
Adres:
Numer pocztowy i poczta:
Zobowiązany do płacenia podatku VAT:
Osoba kontaktowa:
Państwo:
- TAK
Numer telefoniczny:
- NIE
Numer podatkowy (NIP):
Adres elektroniczny:
Fax:
ZAMAWIAMY TABLICE ELEKTRONICZNE ABC dla pierwszej kategorii drogowej (R3)
Zamawiamy nowe tablice elektroniczne ABC – R3 dla pojazdów wymienionych w załączniku P-2, z oznaką rejestracyjną i numerem dowodu
rejestracyjnego. Cena poszczególnej tablicy elektronicznej ABC R3 wynosi 16,65 EURO z wliczonym podatkiem VAT.
MIEJSCE ODBIORU
Zamówione serwisy elektroniczne odbierzemy:
( -odpowiednie oznaczyć)
osobiście w Centrum uŜytkowników dróg (Cestninskem uporabniškem centru) DARS d.d., Ljubljana, Grič 54 (CUC, avtocestna
vzdrževalnabaza Ljubljana)
pocztą na terenie Słowenii
w punkcie pobierania opłat drogowych _____________________ w kierunku ______________________.
(Napisać, w którym punkcie i w którym kierunku chcemy odebrać środki)
Cenę serwisu elektronicznego (oraz środki w przypadku przedpłaty)zapłacimy:
( - odpowiednio oznaczyć)
jako przedpłatę (dowodem jest oryginalne pokwitowanie dostawy)
gotówką lub kartą płatniczą (tylko w przypadku osobistego odbioru w CUC)
wg umowy o odroczonej płatności opłaty drogowej; nr umowy: ____________________
OBOWIĄZUJĄCE ZAŁĄCZNIKI
( - oznacz załączniki do podania)
Lista pojazdów (załącznik P-2)
Kopia dowodu rejestracyjnego (dla pojazdów zarejestrowanych za granicą)
Oświadczamy, Ŝe wszystkie dane w podaniu są prawdziwe i Ŝe zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami uŜytkowania serwisów elektronicznych
DARS, d.d. do uiszczania opłat drogowych oraz z instrukcją uŜytkowania serwisów elektronicznych DARS d.d..
DARS zobowiązuje się, Ŝe najpóźniej w terminie 30 dni od przejęcia podania z załącznikami umoŜliwi uiszczanie opłat drogowych przy pomocy tablic ABC-R3 dla
pojazdów, które są przedmiotem tego podania. UŜytkowanie tablicy ABC-R3 będzie umoŜliwione po uprzednim dostarczeniu środków lub poprzez płatnicze
połączenie oraz po otrzymanym zawiadomieniu DARS d.d., Ŝe dane o pojeździe są wpisane w elektroniczny system pobierania opłat drogowych kombinowane trasy
poprzez punkt drogowy
jednak nie przed 1 stycznia 2010.
Dane osobiste są chronione zgodnie z wytycznymi ustawy, która reguluje ochronę tych danych.
w______________________dnia____________
____________________________________
Pieczęć i podpis składającego podanie:
* Tablica ABC-R3 uŜywana jest do płacenia opłat drogowych dla pojazdów pierwszej kategorii drogowej, które nie będą korzystały z emisyjnych kategorii EURO
(pojazdy motorowe z dwoma lub trzema osiami, których całkowita dozwolona masa przekracza 3500 kg oraz grupy pojazdów z dwoma lub trzema osiami, których
całkowita dozwolona masa pojazdu ciągnikowego przekracza 3500 kg).
W przypadku jakichkolwiek pytań lub niejasności w związku z płaceniem opłat drogowych na drogach pod kierownictwem DARS-u
prosimy dzwonić do Centrum uŜytkowników dróg (Cestninski uporabniški center – CUC na numer telefonu 080 15 03 ali +386 (01) 518
8 350, e-poczta: [email protected], www.dars.si
P-2: załącznik do podania dla kupna i uŜytkowania tablicy elektronicznej ABC
dla R3
Lista pojazdów, których dozwolona masa całkowita przekracza 3,5 t, za które chcemy zapłacić opłatę drogową przy pomocy
tablicy elektronicznej R3
Wypełni Centrum UŜytkowników Dróg - CUC
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Numer rejestracyjny
pojazdu
Numer dowodu
rejestracyjnego
Numer seryjny tablicy
ABC R3
Numer identyfikacyjny
tablicy ABC R3
Chcemy nałoŜyć środki
(EUR)*
* Oznaczcie, w przypadku, kiedy chcecie otrzymać tablicę ABC R3 z juŜ dostarczonymi środkami pienięŜnymi, które wpłacili Państwo jako przedpłatę,
wysokość wpłaconych środków jest dowolna. Tablicę płatniczą R3 (przy odroczonym sposobie płatności lub teŜ w powiązaniu z kartą1 płatniczo/kredytową,
bądź zawarciem specjalnej umowy z DARS d.d.) w kolumnie prosimy oznaczyć: POP
Przykłady wypełnienia tabeli:
KP 00-XYZ
P-1234567
500
KP 00-XYZ
P-1234567
POP
lub
1
Lista kart płatniczych/kredytowych, które Dars przyjmuje (w przypadku odroczonej płatności) do zapłacenia opłaty drogowej opublikowana jest na stronie
internetowej www.dars.si.