Page 1 ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp

ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZGŁOSZENIE
DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY
□
□
□
□
□
(należy zaznaczyć w łaściwy kwadrat)
emeryta
rencisty
osoby upraw nionej do renty socjalnej
osoby upraw nionej do świadczenia przedem erytalnego / zasiłku
osoby upraw nionej do nauczycielskiego św iadczenia kom pensacyjnego
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYC H - ODDZIAŁ 1INSPEKTORAT w:
DANE IDENTYFIKACYJNE SWIADCZENIOBIORCY
01. N u m er PESEL (1)
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
je ś li dow ód osobisty, w p isa ć 1, je ś li paszport - 2
05. Nazwisko
02. Identyfikator podatkowy NIP (w pisać bez kresek) (2)
□
04. Seria i num er dokumentu
07. Data urodzenia (dd 1 m m / rrrr)
06. Imie
1 1
(1) Należy w p isa ć num er PESEL, a jeżeli nie nadano tego num eru należy w p isa ć serię i num er dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym je s t NIP.
DANE AD RES OWE SWIADCZENIOBIORCY-ADRES ZAMIESZKANIA
01. Kod )OCZl owy
02. Poczta
03. G m in a /D z ie ln ic a
04. M iejscow ość
05. Ulica
06. N u m er domu
07. N um er lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. N um er telefonu (1)
09. Symbol państw a (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
(1) Podanie num eru telefonu nie je s t obowiązkowe.
(2) W ypełnić w przypadku, gdy adres je s t inny niż polski.
(3) Podań ie sym bolu państw a nie je s t konieczne, jeżeli w niosek je s t zgłaszany w form ie papierowej.
Symbol i n u m e r świadczenia:
Należy po dać Oddział I Inspektorat ZUS:
W noszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrow otnego wymienionych członków rodziny:
strona: 1/3
ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE CZŁONKA RODZINY - 1
N um er PESEL (1)
Data urodzenia (dd 1 m m / rrrr)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
je ś li dowod osobisty,
w p isa ć 1, je śli paszport - 2
Stopień pokrewieństwa 1 powinowactwa:
Seria i num er dokumentu
Znaczny stopień
niepełnospraw ności: (2)
Nazwisko:
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia
zdrowotnego (3)
(dd / m m / rrrr):
(1) Należy w p isa ć num er PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy w p isa ć serię i num er dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Należy w p isa ć X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnospraw ności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, je dnak nie wcześniejsza od daty nabycia
upraw nień do emerytury - renty.
Imię:
ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 1 -je że li jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.
Kod pocztowy
Poczta:
G m ina / Dzie nica:
Miejscowość:
Ulica:
N um er domu:
N um er lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
N um er telefonu: (1)
Symbol jaństw a: (2)(3)
Nazwa państwa: 2)
(1) Podanie num eru telefonu nie je s t obowiązkowe.
(2) W ypełnić w przypadku, gdy adres je s t inny niż polski.
(3) Podań ie sym bolu państw a nie je s t konieczne, jeżeli w niosek je s t zgłaszany w form ie papierowej.
DANE CZŁONKA RODZINY - 2
N um er PESEL (1)
Data urodzenia (dd I m m I rrrr)
cn
Rodzaj dokumentu tożsam ości:
je ś li dowód osobisty,
w p isa ć 1, je ś li p a s z p o rt-2 1___ |
Stopień pokrewieństwa I powinowactwa:
Seria i num er dokumentu
Znaczny stopień
niepełnospraw ności: (2)
Nazwisko:
□
~ i----------r
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia
zdrowotnego (3)
(dd I m m / rrrr):
(1) Należy w p isa ć num er PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy w p isa ć serię i num er dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Należy w p isa ć X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnospraw ności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, je dnak nie wcześniejsza od daty nabycia
upraw nień do emerytury - renty.
Imię:
ΠE
ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 2 -je że li jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.
Kod pocztowy
Poczta:
i
------ ------ ------ ------ ------ ------
Gmina /D zielnica:
Miejscowość:
Ulica:
~ I-------- r
N um er domu:
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
N um er lokalu:
N um er telefonu: (1)
Symbol państw a: (2)(3)
Nazwa państwa: (2)
(1) Podanie num eru telefonu nie je s t obowiązkowe.
(2) W ypełnić w przypadku, gdy adres je s t inny niż polski.
(3) Podań ie sym bolu państwa nie je s t konieczne, jeżeli w niosek je s t zgłaszany w form ie papierowej.
strona: 2/3
ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE CZŁONKA RODZINY - 3
N um er PESEL (1)
Data urodzenia (dd 1 m m / rrrr)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
je ś li dowod osobisty,
w p isa ć 1, je śli paszport - 2
Stopień pokrewieństwa 1 powinowactwa:
Seria i num er dokumentu
Znaczny stopień
niepełnospraw ności: (2)
Nazwisko:
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia
zdrowotnego (3)
(dd / m m / rrrr):
(1) Należy w p isa ć num er PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy w p isa ć serię i num er dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Należy w p isa ć X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnospraw ności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, je dnak nie wcześniejsza od daty nabycia
upraw nień do emerytury - renty.
Imię:
ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 3 -je że li jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.
Kod pocztowy
Poczta:
G m ina / Dzie nica:
Miejscowość:
Ulica:
N um er domu:
N um er lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
N um er telefonu: (1)
Symbol jaństw a: (2)(3)
Nazwa państwa: 2)
(1) Podanie num eru telefonu nie je s t obowiązkowe.
(2) W ypełnić w przypadku, gdy adres je s t inny niż polski.
(3) Podań ie sym bolu państw a nie je s t konieczne, jeżeli w niosek je s t zgłaszany w form ie papierowej.
O świadczam , że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrow otnego:
- członkowie rodziny pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu, a ponadto krewny w stępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymienieni
w pkt
..................................
pozostaje ze m ną we wspólnym gospodarstwie dom owym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia.
- w nuki w ym ienieni w pkt
..................................
, nie mają rodziców, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrow otnego, nie są
upraw nieni do świadczeń opieki zdrow otnej na podstawie przepisów o koordynacji, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny
rachunek, albo ubezpieczeniu dobrowolnem u.
O świadczam , że dane zaw arte w zgłoszeniu s ą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym . Jestem świadom y(m a) odpowiedzialności
karnej z a zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku powiadomię O ddział ZUS wypłacający świadczenie w term inie 7 dni od
w ystąpienia okoliczności powodujących zm ianę.
(M iejscowość)
(Data: dd I m m I rrrr)
Data i czytelny podpis
świadczeniobiorcy lub
przedstawiciela ustawowego
tej osoby.
strona: 3/3