O co chodzi z GBS? - Dolina Biotechnologiczna

O co chodzi z GBS?
GBS (ang. group B streptococcus, grupa B paciorkowców) to bakterie,
które wywołują ciężkie inwazyjne zakażenia, zagrażające życiu
noworodków. Mogą one także powodować objawy chorobowe u kobiet w
ciąży, starszych osób oraz pacjentów obciążonych innymi schorzeniami,
zwłaszcza związanymi ze spadkiem odporności organizmu.
Naturalnym rezerwuarem GBS jest przewód pokarmowy. Rozpatrywana grupa
paciorkowców występuje w pochwie i odbytnicy u 10% do 30% ciężarnych kobiet,
a przewód pokarmowy stanowi najbardziej prawdopodobne źródło kolonizacji
pochwy. Podczas przebiegu ciąży kolonizacja narządów płciowych przebiega
najczęściej bezobjawowo. W wyniku infekcji GBS może dojść do zapalenia dróg
moczowych, błon płodowych, błony śluzowej macicy, posocznicy lub zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych. Obecność GBS w pochwie podczas porodu grozi
wystąpieniem wczesnej posocznicy noworodków. Transmisja wertykalna
przebiega zazwyczaj po rozpoczęciu porodu lub pęknięciu błon płodowych. GBS
mogą również być przyczyną zakażenia wewnątrzmacicznego drogą wstępującą, a
zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód może skutkować
zgonem wewnątrzmacicznym, prowadzić do zapalenia płuc w okresie
noworodkowym lub posocznicy. Podczas porodu istnieje również ryzyko
przeniesienia zakażenia na dziecko, ale najczęściej dotyczy ono kolonizacji skóry i
błony śluzowej, nie rozwijając objawów ogólnych.
W Stanach Zjednoczonych w latach 70-tych XX wieku GBS stały się główną
przyczyną zakażeń i zgonów noworodków. Śmiertelność wynosiła nawet 50%.
Obecnie dzięki wysiłkowi klinicystów i naukowców opracowana została
środporodowa profilaktyka perinatalnych zakażeń GBS.
Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80-tych wskazują,
że kolonizacja GBS w zaawansowanej ciąży zwiększa ponad 25-krotnie ryzyko
wczesnej posocznicy noworodków w porównaniu kobiet z ujemnym wynikiem
badania mikrobiologicznego. Obecność GBS u matki zwiększa także ryzyko
zapalenia dróg oddechowych dziecka. W związku z powyższym zaleca się
wykonanie badań w kierunku stwierdzenia obecności GBS u wszystkich kobiet
ciężarnych pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży. Pozwala to zidentyfikować kobiety
z grupy wysokiego ryzyka.
Badaniem przesiewowym w wykrywaniu kolonizacji GBS stała się hodowla
mikrobiologiczna.
Aby otrzymać wiarygodne wyniki badań należy przestrzegać pewnych zasad
takich jak właściwy czas pobrania próbki (okres ciąży), z określonych miejsc oraz
stosowanie precyzyjnych metod mikrobiologicznych. Powinien zostać pobrany
wymaz z przedsionka pochwy oraz z okolicy odbytu, najlepiej na dwie osobne
wymazówki (dopuszcza się pobranie jednej wymazówki, w odpowiedni sposób, ale
może to utrudniać diagnostykę mikrobiologiczną). Próbki pobrane z szyjki macicy
lub tylko z pochwy nie mają dużej wartości diagnostycznej [1].
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
W przypadku uzyskania dodatnich wyników badania mikrobiologicznego w
kierunku GBS (w każdej ilości) kobiety ciężarne powinny otrzymać okołoporodową
chemioprofilaktykę. Ponieważ próby eradykacji nosicielstwa w czasie trwania
ciąży wiążą się z nawrotem drobnoustroju po odstawieniu leku, nie eradykuje się
szczepu i nie wolno odstępować od profilaktyki okołoporodowej. Przy dodatnim
posiewie profilaktykę stosuje się także u kobiet, które w poprzedniej ciąży
urodziły dziecko zakażone Streptococcus agalactiae, jeżeli czas trwania ciąży jest
krótszy niż 37 tygodni lub doszło do przerwania błon płodowych po 18 godzinach
albo też w trakcie porodu występuje gorączka powyżej 38°C. Profilaktykę stosuje
się również u kobiet u których poród rozpoczął się przed wykonaniem
planowych badań na nosicielstwo.
Z reguły infekcja u ciężarnej nie jest groźna, poddając się łatwo
antybiotykoterapii prewencyjnej.
Rekomendowanym lekiem jest penicylina G. Można zastosować ampicylinę.
Pacjentki uczulone na penicylinę mogą otrzymać erytromycynę lub klindamycynę
(jeżeli nie jest to fenotyp MLS B), ewentualnie wankomycynę (jeżeli fenotyp MLS
B), jeżeli pacjentka natomiast może przyjmować cefalosporyny podaje się
cefazolinę. algorytm doboru antybiotyku do profilaktyki okołoporodowej mozna
znaleźć w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego [2].
Określono, że tylko 1% skolonizowanych dzieci rozwija infekcję. Wśród czynników
ryzyka wymienia się wcześniactwo, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,
przedłużające się odchodzenie wód płodowych, gorączkę śródporodową matki,
urodzenie dziecka z infekcją GBS w wywiadzie, infekcję GBS w ciąży, cukrzycę
matki.
Patogenność GBS jest związana przede wszystkim z polisacharydową otoczką,
uniemożliwiającą aktywację układu dopełniacza. Prowadzi to do fagocytozy i lizy
bakterii. Rozprzestrzenianiu się drobnoustroju sprzyja także niski poziom
przeciwciał przeciwotoczkowych klasy IgG2 po porodzie.
Wprowadzenie profilaktyki okołoporodowej GBS wydaje się być olbrzymim
sukcesem współczesnej medycyny. Nie należy jednak zapominać o tym, że
powszechne stosowanie antybiotyków stwarza realne zagrożenie
pojawienia się szczepów opornych oraz zwiększonego udziału innych
patogenów w zakażeniach noworodków.
Piśmiennictwo:
1. CDC. Zapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B. Aktualne
(2002) wytyczne Centers for Disease Control and Prevention (tłum. polskie, 2007).
2. Kotarski J. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczàce
wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciàży i
zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol Pol, 2008; 79: 221-223.
Protokół – srebrzenie żeli MDE
Srebrzenie żelu MDE
Przepis ten pozwala uzyskać elegancki, niezabrązowiony żel MDE.
Żele te w metodzie SSCP służą do detekcji mutacji.
Po zakończonej elektroforezie żel można poddać srebrzeniu w celu uwidocznienia
uzyskanych prążków. Proces barwienia DNA srebrem przebiega w kilku etapach.
Pierwszy etap to utrwalanie polegające na odwodnieniu żelu, np. w roztworze
etanolu.
Następnie żel traktuje się kwas azotowym, który ma na celu utrwalenie obrazu
prążków na żelu. Kwas azotowy zapobiega dyfuzji cząsteczek kwasów
nukleinowych z żelu oraz pomaga w pozbyciu się i neutralizacji niepożądanych
odczynników (np. mocznika czy buforu).
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Kolejny etap to właściwe barwienie srebrem, po którym następuje wywoływanie.
Podczas wywoływania dochodzi do redukcji srebra za pomocą formaldehydu, a
węglan sodu zapewnia odpowiednie środowisko reakcji.
Związane z DNA zredukowane srebro przyjmuje brązowe zabarwienie, co pozwala
na uwidocznienie badanych prążków. Ostatnim etapem jest zatrzymanie reakcji
redukcji poprzez obniżenie pH, stosując np. kwas octowy.
Tak wysrebrzone
żele poddaje się dodatkowo suszeniu, co ułatwia ich
przechowywanie.
Procedurę srebrzenia żelu MDE zamieszczono poniżej:
1. Żele przenieść do kuwety z 10% etanolem umieszczonej na kołysce na 5 minut.
2. Po zlaniu etanolu wlać do kuwety 1% kwas azotowy na 3 minuty.
3. Przepłukać wodą dejonizowaną przez 1 minutę.
4. Żele umieścić w 0,012M azotanie srebra i płukać 20 minut w ciemności.
5. W międzyczasie przygotować 2 litry 0,28M węglanu sodu.
6. Żele przepłukać wodą dejonizowaną przez 1 minutę.
7. Żele zanurzyć w 0,5 litra węglanu sodu na kilka sekund (poczekać aż węglan
zbrązowieje)
8. Do reszty węglanu dodać formalinę buforowaną 10% (2835μl na 1,5 litra
węglanu sodu).
9. Żele płukać węglanem z formaliną (kilka razy – wlewać około 0,5 litra węglanu,
po czym zlewać, gdy się zaczerni i dodawać kolejną porcje, dopóki nie pojawią się
prążki – około 15 minut).
10. Reakcję zatrzymać 10% kwasem octowym – 2 minuty.
11. Płukać w wodzie około 1 minutę.
12. Żele przenieść na przezroczysta folię np. spożywczą i i przykryć bibułą
filtracyjną Whatmana.
Żele suszyć w suszarce do żeli – my używamy Gel Dryer (Biorad) podłączonej do
pompy próżniowej (u nas jest Hydro Tech, Biorad) przez 45 minut w temperaturze
85°C.
Studia podyplomowe „Medycyna
Molekularna
w
Praktyce
Klinicznej”
Jak informuje UJ i PTDL w roku akademickim 2012/2013 w Medycznym
Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego
rozpoczną się interdyscyplinarne studia podyplomowe „Medycyna
molekularna w praktyce klinicznej”. Kierownikiem studiów jest prof. A.
Dembińska-Kieć.
Celem studiów ma być przeszkolenie słuchaczy w zakresie teorii oraz
praktycznego wykorzystania technik molekularnych służących do nowoczesnej
diagnostyki i terapii chorób w różnych dziedzinach medycyny. Studia mają
charakter interdyscyplinarny, wykłady będą prowadzone przez specjalistów wielu
dyscyplin medycznych z Uniwersytetu Jagiellońskiego –Collegium, Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii SkłodowskiejCurie, Oddział w Krakowie oraz Gliwicach.
Cena studiów: 7500 zł za 3 semestry.
Więcej: http://www.ptdl.pl/download/Studia_Medycyna_Molekularna.pdf
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Błędy przedanalityczne
Każdy z etapów badania począwszy od momentu zlecenia testu przez lekarza,
poprzez pobranie krwi, analizę próbki, aż po interpretację wyniku na poziomie
decyzyjnym, wiąże się z możliwością popełnienia błędu. Największa ilość błędów
(45-85%) występuje na etapie przedanalitycznym. Można zatem pokusić się o
stwierdzenie, że jakość informacji diagnostycznej kształtuje się głównie przed
wykonaniem analizy.
Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia błędu należy stosować się
do kolejnych poziomów modelu zarządzania jakością: wiedzy, akceptowanych
warunków, jakości narzędzi oraz jakości realizowanych czynności.
Co oznaczają owe tajemnicze poziomy?
Wiedza — intuicyjne działanie nie zawsze wskazywane jest jako główny czynnik
decyzyjny. Nasze postępowanie diagnostyczne powinno być oparte przede
wszystkim o dowody, o weryfikowalne informacje. Powinniśmy określić
dopuszczalną zmianę przedanalityczną.
Akceptowane warunki — ścisłe określenie warunków pobrania, pory dnia, diety
pacjenta. Na jakie odstępstwa jesteśmy w stanie się zgodzić, w jakim przypadku
możemy zaakceptować zwiększone ryzyko odstępstwa od wartości prawidłowej.
Jakość narzędzi — podstawą do uzyskania prawidłowego wyniku jest staranny
dobór i jakość stosowanych narzędzi diagnostycznych. Kluczowym elementem w
tym przypadku jest dbałość o te narzędzia.
Jakość realizowanych czynności — postępowanie zgodnie z procedurą jest
warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku. Każde, nawet niewielkie, odstępstwo
może wywoływać istotne zmiany w uzyskanych rezultatach.
Mając podstawową wiedzę na temat znaczenia poszczególnych poziomów
zarządzania jakością, skoncentrujmy się zatem na czynnikach mających wpływ na
zmienność badań oraz odchylenia od wartości prawidłowych.
Dlaczego należy przyjść do laboratorium rano?
Niektóre hormony, to jest: TSH, kortyzol, progesteron, prolaktyna, estradiol,
testosteron, wykazują wahania dobowe, przy czym hormony płciowe dodatkowo są
wydzielane pulsacyjnie. Doskonałym przykładem istotności różnic w uzyskanych
rezultatach jest analiza stężenia TSH. Przy granicy decyzyjności 4mlU/ml, gdzie
wszystkie wartości powyżej wymienionej mogą świadczyć o niedoczynności
tarczycy i prawdopodobnie będą decydować o podjętym leczeniu, nie można
pozwolić sobie na błąd. Przykładowo ten sam pacjent w godzinach porannych
może uzyskać wyniki TSH około 5mIU/ml podczas gdy wykonanie badania w
godzinach południowych, gdy poziom TSH we krwi spada, skutkuje otrzymaniem
wyniku około 2mIU/ml, co jest wartością prawidłową. Jakie zatem są rezultaty
nieprzestrzegania właściwego czasu pobrania krwi do badań w tym przypadku?
Jeżeli pacjentowi pobierzemy krew o godzinie 12, prawdopodobnie uzyska on
wynik TSH w zakresach referencyjnych i właściwe leczenie nie zostanie podjęte
mimo istniejącej niedoczynności.
Istnieje oczywiście szereg zachowań zapobiegających wyżej wymienionemu
zjawisku. Jednym z nich jest zaniechanie pobierania krwi w godzinach
późniejszych niż poranne. W nagłych przypadkach, kiedy oznaczenie danego
parametru jest niezbędne, należy opatrzyć wynik odpowiednim komentarzem, co
pozwoli lekarzowi właściwie go zinterpretować.
Pora pobrania krwi do badań wpływa także
bilirubiny, elektrolitów, żelaza. Istotną rolę
przypadku stężenia żelaza wahania dobowe
znacząco wpływa na jakość wyniku. U 72%
uzyskujemy o godzinie 8 rano.
na zmienność stężenia glukozy,
w tej materii odgrywa dieta. W
mogą sięgać nawet 20-30%, co
osób najwyższe stężenie żelaza
Ciekawe zmiany plasują się także na poziomie komórkowym. Okazuje się, że jedno
z podstawowych badań jakim jest morfologia krwi, wykazuje różnice w zależności
od czasu pobrania krwi. Po przebudzeniu poziom erytrocytów, limfocytów i
eozynofili intensywnie się obniża. Przykładowo, gdy krew zostanie pobrana o
godzinie 7 możemy uzyskać wynik krwinek czerwonych rzędu 5,2 mln/mm3
podczas gdy o godzinie 16 wartość ta spada do 4,9 mln/mm3.
Czy jestem na czczo?
Wiele błędów przedanalitycznych związanych jest z niewłaściwym rozumieniem
przez pacjenta frazy „być na czczo”. Określenie to oznacza, że krew należy pobrać
po 12 godzinach od ostatniego posiłku. Takie postępowanie pozwala uniknąć
błędnej interpretacji wyników badań laboratoryjnych. Procentowa zmiana
parametrów po standardowym 700 kcal posiłku to 15-20% wzrost w przypadku
trójglicerydów, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, fosforanów,
glukozy, 3-10 % wzrost dla aminotransferzay alaninowej, potasu, kwasu
moczowego, mocznika, białka, albuminy, wapnia, sodu i cholesterolu oraz
kilkuprocentowy spadek dehydrogenazy mleczanowej.
Stabilność próbki a jakość wyniku badania laboratoryjnego
Glukoza nie jest parametrem stabilnym we krwi pełnej. W takich warunkach jej
poziom spada o 5-7% na godzinę. Jest to poważny problem diagnostyczny.
Znaleziono sposób hamowania procesu rozkładu glukozy we krwi pełnej. Jako
inhibitor procesu glikolizy zastosowano fluorek sodu. Nie jest to jednak
rozwiązanie idealne, ponieważ sole fluoru hamują aldolazę, enzym znajdujący się
daleko w szlaku rozkładu glukozy, co pozwala na postęp glikolizy jeszcze przez
1-2 godziny i po tym czasie obniża uzyskane wyniki o 5-10%. Podjęto zatem próby
sporządzenia innych mieszanin składników zapobiegających tak nagłemu
spadkowi glukozy w próbce badanej. Metody te jednak podnosiły koszty badania
tak bardzo, że zaniechano ich stosowania. Wydaje się, że jedynym skutecznym i
ergonomicznym sposobem jest schłodzenie próbki do około 0°C. Alternatywą jest
także zastosowanie separatora w probówce.
Wartościowość wyników uzyskanych z krwi włośniczkowej oraz krwi żylnej
Aby móc właściwie porównać wyniki uzyskane z krwi włośniczkowej i żylnej
należy przestrzegać pewnych zasad. Badań z krwi włośniczkowej nie powinno się
wykonywać u pacjentów odwodnionych, z zaburzeniami krążenia, przy badaniu
osocza w koagulologii oraz testach wymagających większych objętości krwi.
Stężenie niektórych parametrów różni się we krwi włośniczkowej i żylnej. Należą
do nich: glukoza, białko całkowite, wapń, potas. Ponadto bilirubina oznaczona z
krwi włośniczkowej jest bardzo wrażliwa na światło UV, stąd też należy
zminimalizować ekspozycję próbki poprzez szybkie pobranie i transport w
odpowiednich zaciemnionych pojemnikach. Występują także różnice w
parametrach morfotycznych krwi, ale klinicznie nie są one na tyle istotne, aby
odrzucić możliwość oznaczenia morfologii z krwi włośniczkowej.
Czy oznaczać parametry w surowicy czy osoczu?
W wielu krajach nie stosuje się oznaczeń parametrów w surowicy krwi. Uznaje
się, że osocze uzyskane przy zastosowaniu odpowiedniego antykoagulanta (in
vitro) przypomina osocze krwi krążącej (in vivo).
Wśród niezaprzeczalnych zalet osocza można wymienić oszczędność czasu —
próbki na osocze można odwirować od razu po pobraniu, podczas gdy krew
pobrana ‘na skrzep’ musi ulec wykrzepieniu. Wydajność próbki jest większa —
uzyskujemy 15-20% więcej osocza w porównaniu do surowicy. Uzyskanie osocza
jako materiału diagnostycznego zapobiega także tak zwanemu opóźnionemu
wykrzepianiu, które jest utrapieniem powodującym zatykanie igieł analizatorów
i tym samym opóźniającym pracę w laboratorium.
Rezultaty uzyskane z osocza mogą się różnić od tych uzyskanych z surowicy.
W surowicy stwierdzono wyższe stężenie składników pochodzących z płytek krwi
(potas, fosforany, magnezu, AST, LDH, serotonina, NSE oraz cynk) i niższą
zawartość składników zużywanych przez komórki oraz podczas krzepnięcia
(glukoza, białko całkowite).
Należy także pamiętać, że przy pozyskiwaniu surowicy dochodzi do lizy
erytrocytów i leukocytów, co skutkuje między innymi podniesieniem stężenia
wolnej hemoglobiny i cytokin.
Stosowanie antykoagulantów w celu pozyskania osocza może wiązać się także z
negatywnymi implikacjami: kontaminacją przy oznaczaniu kationów czy też
interferencjami fibrynogenu w heterogennych metodach immunochemicznych.
Osocze nie powinno być stosowane w elektroforezie (uniemożliwia interpretację
wyników) oraz badaniach wykonywanych techniką PCR (heparyna hamuje reakcje
metaboliczne lub katalityczne).
Hemoliza — najczęstszy rodzaj błędu przedanalitycznego
Hemoliza to uwolnienie wewnątrzkomórkowych komponentów erytrocytów oraz
innych elementów morfotycznych krwi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
Problem dotyczy około 3% próbek, przy czym aż 97% tego zjawiska powstaje in
vitro. Oznacza to, że istnieje pewien błąd, który należy wyeliminować, aby nie
pojawiła się ona ponownie. Powodem powstawania hemolizy in vitro może być
trudny dostęp do żyły, cienkie żyły, zbyt wąska igła, pobranie za pomocą
strzykawki, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawidłowa pozycja
przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura
transportu, zbyt długi czas od pobrania do analizy. Wszystkie te czynniki można
skutecznie wyeliminować.
W działalności każdego laboratorium powinniśmy uwzględnić 9 podstawowych
etapów, w których istnieje możliwość popełnienia błędu:
1.
zlecenie badań przez lekarza
2.
pobranie materiału do badań
3.
identyfikacja pacjenta i próbki
4.
transport
5.
rozdział materiału oraz jego przygotowanie do analiz
6.
analiza
7.
przygotowanie raportów/wyników badań
8.
9.
interpretacja wyników
podjęte działania
Wszystkie wymienione etapy zostały usystematyzowane przez George’a Lunberga
i znane są dzisiaj jako pętla Lundberga [1]. Dlatego też pierwszą i najważniejszą
zasadą prowadzącą do uzyskania wiarygodnych wyników badań laboratoryjnych
jest współpraca pomiędzy przedstawicielami poszczególnych zawodów
medycznych.
Odpowiedni kontakt diagnosty laboratoryjnego z pielęgniarką i lekarzem,
budowanie wzajemnego zrozumienia pomiędzy nimi, dzielenie się
spostrzeżeniami natury medycznej oraz wiedzą na temat chorób, wydaje
się być najlepszym sposobem na wyeliminowanie wielu błędów
przedanalitycznych.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
***
Redakcja portalu dolinabiotechnologiczna.pl dziękuje serdecznie wykładowcy dr
Wojciechowi Gernandowi oraz organizatorowi spotkania Panu Benedyktowi Cebo
z firmy CEBO za umożliwienie podzielenia się z naszymi Czytelnikami powyższym
opracowaniem.
Wykorzystanie
oznaczeń
D-
dimerów
Utrzymanie płynności krwi krążącej i ochrona przed utratą krwi w wyniku
przerwania ciągłości naczyń to główne zadania hemostazy. Aby utrzymać
prawidłową funkcję hemostazy potrzebne jest zrównoważone
współdziałanie białek układu krzepnięcia, układu fibrynolizy oraz
elementów układu krwawienia.
Układ fibrynolityczny to wieloskładnikowy system, którego podstawowym
zadaniem jest rozpuszczanie śródnaczyniowych złogów fibryny. Na drodze toru
zewnątrzpochodnego przy udziale aktywatorów (t-PA I oraz t-PA II, urokinaza)
plazminogen przekształca się w plazminę. Proces ten może także odbywać się na
drodze toru wewnątrzpochodnego przy udziale czynnika XII,
wielkocząsteczkowego kininogenu i kalikreiny, jednakże aktywacji torem
zewnątrzpochodnym przypisuje się większe znaczenie fizjologiczne. Plazmina
trawi fibrynę i fibrynogen, odszczepiając wczesne (X i Y) i późne (D i E)
fragmenty, zwane produktami degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP). Fibryna
stabilizowana przez czynnik XIIIa jest stopniowo degradowana przez plazminę, co
wywołuje uwalnianie do krwi cząsteczek D-dimerów.
W ocenie układu fibrynolizy stosuje się czas lizy skrzepu euglobulin, stężenie
fibrynogenu, stężenie FDP oraz D-dimerów.
Dimer D jest fragmentem fibryny posiadającym między łańcuchami monomerów
jedno wiązanie krzyżowe. Oznaczanie stężenia D-dimerów jest użyteczne w:
— diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), obejmującej
zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną;
— diagnostyce zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC);
— ocenie ryzyka zawału mięśnia sercowego;
— ocenie ryzyka powikłań pooperacyjnych;
— ocenie ryzyka przerzutów i przeżywalności w nowotworach płuc;
— ocenie ryzyka restenozy po angioplastyce;
— monitorowaniu leczenia heparyną
Zwiększone stężenie D-dimerów we krwi obserwuje się także po urazie, podczas
komplikacji w ciąży, w niektórych chorobach nowotworowych oraz patologiach
naczyniowych [1, 2].
Oznaczenia D-dimerów można wykonywać w krwi pełnej oraz w osoczu
cytrynianowym. Wykorzystuje się w tym celu metody immunologiczne, oparte o
przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko rejonom wiązań sieciujących
fibrynę. Dostępne na polskim rynku testy wykrywające D-dimery różnią się
metodyką, potrzebną aparaturą pomiarową i czasem oczekiwania na wynik. Za
złoty standard uważana jest metoda immunoenzymatyczna (ELISA), jednakże ze
względu na długi czas oczekiwaia na wynik i wysokie koszty oznaczenia nie jest
powszechnie sosowana. Obecnie do oznaczania D-dimerów najczęściej
wykorzystuje się szybkie, zautomatyzowane metody ilościowe. W przypadku krwi
pełnej, stosuje się testy półilościowe wykorzystujące hemaglutynację, metody
immunochemiluminescencyjne lub immunoenzymatyczne. Przy pozyskaniu osocza
cytrynianowego można oznaczać dimer-D przy pomocą metody
immunoturbidymetrycznej z cząstkami lateksu lub immunoenzymatycznej z
pomiarem fluorescencji [3].
Wartości decyzyjne stężenia D-dimerów we krwi różnią się w zależności od
metody oznaczania. Należy zatem uwzględnić rodzaj stosowanej metody przy
interpretacji wyników. W przypadku metody ELISA punkt odcięcia wynosi 500
ng/ml. Obecnie coraz częściej stosuje się oznaczenia turbidymetryczne, gdzie
wyniki podawane są w ng FEU /mL (ang. . Fibrynogen Equivalent Unit, jednostki
przeliczeniowe fibrynogenu). W większości metod granica decyzyjna wynosi 0,5
μg FEU/mL (μg FEU/mL x 1000 = ng FEU/mL). Istotnym elementem testu jest
wartość predykcyjna wyniku ujemnego. Przykładowo dla analizatora Integra firmy
Roche jest ona zadowalająca, sięgając 100% (95% CI: 94,4–100%) w przypadku
podejrzenia zatoru tętnicy płucnej (PE) oraz 99,4% (95% CI: 96,9–100%) w
przypadku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (DVT).
D-dimery należą do parametrów zależnych od wieku pacjenta. Według ekspertyzy
przeprowadzonej przez Royal Children’s Hospital w Australii na potrzeby
Diagnostica Stago, ustalono następujące zakresy referencyjne D-dimerów u dzieci
(STA-Liatest D-DI; μg/mL):
Noworodki — 1 dzień życia: 0,41–2,47
1 miesiąc — 1 rok życia: 0,11–0,42
1 — 5 rok życia: 0,09–0,53
6 — 10 rok życia: 0,10–0,56
11—16 rok życia: 0,16-0,39
Zakres referencyjny u dorosłych wahał się w granicach 0,05–0,42 μg/mL. Badania
przeprowadzono na grupie 40 pacjentów obu płci.
Stężenie D-dimerów w tej samej próbce, ale oznaczone różnymi metodami, może
dawać odmienne rezultaty. Wariancje w czułości i negatywnej wartości
predykcyjnej testów wynikają przede wszystkim z różnic w:
— specyficzności stosowanych przeciwciał przeciwko epitopom D-dimerów;
— preferencji wobec pochodnych fibryny o małej/dużej masie cząsteczkowej;
— krzyżowej reakcji z fragmentem D fibrynogenu;
— stopnia czystości kalibratora;
— ekspresji neoepitopów D-dimerów podczas tworzenia i rozpuszczania fibryny;
— wpływu osocza na prezentację epitopów;
— obecności czynnika reumatoidalnego (RF>50 IU/ml powoduje fałszywie
zawyżenie wyników);
— obecności lipemii (fałszywie zaniża wyniki) [4, patrz niżej]
Zautomatyzowane testy turbidymetryczne wykazują dużą wartość diagnostyczną.
Czułość testów oscyluje w granicy 97,8-100%, a swoistość 50,9−52,6%. W
badaniach porównawczych Liatest (testu immunoturbidymetrycznego) oraz Vidas
(ELISA) udowodniono dużą zgodność w klinicznej interpretacji wyników. Oceny
dokonano w odniesieniu do dokładności klinicznej (współczynnik kappa=0,856)
[5]. Testy służące do oznaczania D-dimerów z powodu niskiej swoistości mają
ograniczoną użyteczność kliniczną w wykluczaniu ŻChZZ u osób starszych,
hospitalizowanych, ciężarnych kobiet oraz chorych na nowotwory. Odnotowano
wyniki fałszywie ujemne u pacjentów z potwierdzoną zakrzepicą żylną w
przypadku bardzo małych zmian o lokalizacji dystalnej, po kilku miesiącach od
incydentu zakrzepowego, po rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego (25%
spadek stężenia D-dimerów w ciągu 24 godzin od podania heparyny).
D-dimery są bardzo czułym markerem aktywacji krzepnięcia. Określenie stężenia
D-dimerów pozwala na wykluczenie z dużym prawdopodobieństwem ŻChZZ.
Oznaczanie ww. parametru zaleca się przede wszystkim u pacjentów z małym lub
pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym DVT i/lub PE, u których ujemny
wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wyklucza tę chorobę. Należy jednak
pamiętać, że nie można opierać rozpoznania ŻChZZ wyłącznie na podstawie
zwiększonego stężenia D-dimerów we krwi. Wraz z oznaczeniem powinno się
dokonać oceny prawdopodobieństwa klinicznego mierzonego skalą Wellsa.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Źródło 4: Wykład prof. dr.hab. Mileny Dąbrowskiej pt. Laboratoryjne możliwości
oceny sprawności hemostazy, wygłoszony podczas szkolenia „Zaburzenia
zakrzepowo zatorowe oraz laboratoryjne możliwości oceny sprawności
hemostazy” w Bytomiu, w roku 2009.
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Przydatność
diagnostyczna
prokalcytoniny (część II)
Prokalcytonina staje się coraz chętniej wykorzystywanym parametrem
decyzyjnym. Możliwości jej wykorzystania w szerokim spektrum
diagnostycznym przyczyniają się do rutynowego stosowania oznaczeń PCT.
Pomiaru stężenia prokalcytoniny we krwi można dokonać metodą
ilościową i jakościową. Stosowaną obecnie metodą ilościową jest metoda
immunoluminometryczna,
immunochromatograficzny.
natomiast
jakościową
test
Metoda immunoluminescencji to czuły i specyficzny test wykorzystujący zjawisko
reakcji antygen — przeciwciało. Wewnętrzna powierzchnia probówki testowej
została opłaszczona przez przeciwciała przeciw katakalcynie, które wychwytują
cząsteczki PCT. Przeciwciała skierowane przeciw kalcytoninie znaczone
luminescencyjnie traktowane są jako znacznik. Pomiaru luminescencji dokonuje
się w luminometrze. Czas trwania oznaczenia oraz wartości referencyjne zależą
od rodzaju zastosowanego testu. Wyniki można uzyskać po około 20 minutach
(test VIDAS® B·R·A·H·M·S PCT). Do wykonania badania potrzebne jest osocze lub
surowica. Wg Christ-Crain&Müller [1] decyzja o zastosowaniu lub zaniechaniu
antybiotykoterapii powinna zostać podjęta w czasie od 6 do 24 godzin na
podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz stężenia PCT. Przykładowo u
pacjentów z POChP wraz z podejrzeniem infekcji bakteryjnej niższe wartości PCT
powinny być wskazaniem do antybiotykoterapii w porównaniu do pacjentów z
urazami bez współistniejącej choroby.
Metoda immunochromatograficzna nie wymaga specjalnej aparatury.
Wykorzystuje ona mysie przeciwciała monoklonalne przeciw katakalcynie,
połączone ze złotem koloidowym, oraz owcze przeciwciała poliklonalne przeciw
kalcytoninie. PCT z materiału badanego tworzy kompleks z przeciwciałami
mysimi, a następnie, ze znakowanymi przeciwciałami poliklonalnymi. Wykonanie
testu opiera się na nakropieniu na wyznaczone miejsce surowicy i odczycie
obecności bądź braku czerwonego paska oraz stopnia jego zabarwienia (metoda
półilościowa) po 30 minutach inkubacji (test PCT-Q B·R·A·H·M·S).
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
PCT wykazuje dość dużą stabilność w surowicy krwi. Ulega ona degradacji
poprzez proteolizę. Okres półtrwania PCT szacuje się na 20- 24 godziny. Spadek
stężenia PCT w temperaturze pokojowej wynosi 6,4%±2,6% po 3 godzinach.
Przechowywanie materiału biologicznego w temperaturze 4°C przez 3 godziny
skutkował spadkiem stężenia PCT o 4,6%±5,2%, a po 24 godzinach o
12,3%±3,1%. Stwierdzono także, że różnice stężenia PCT we krwi żylnej i
tętniczej nie były statystycznie istotne. Nie wykazano także znamiennego wpływu
kilkukrotnych cyklów zamrażania i rozmrażania próbki na poziomy PCT [2].
Wartość stężenia PCT w dużym stopniu zależy od etiologii zakażenia, szybkości
jego rozprzestrzeniania się oraz stopnia uogólnienia reakcji zapalnej w
organizmie. U zdrowych ludzi prawidłowy poziom PCT w surowicy utrzymuje się
na poziomie <0,5 ng/ml, a w czułych testach immunoluminometrycznych zwykle
poniżej granicy wykrywalności (0,1 ng/ml). Wartości PCT w zakresie od 0,5 do 2
ng/ml obserwuje się w infekcjach wirusowych, przewlekłych procesach zapalnych,
chorobach autoimmunologicznych, po operacjach chirurgicznych, u noworodków
w pierwszych 6 godzinach życia oraz od 3 doby życia, a także po oparzeniu (3).
Stężenia PCT powyżej 2 ng/ml mogą być wynikiem uogólnionego zakażenia
bakteryjnego, uogólnionego zakażenia grzybiczego, zespołu zaburzeń
wielonarządowych (MODS), występuje także u pacjentów z malarią oraz u
zdrowych noworodków między 6 a 42 godziną życia.
W przypadku postępowania diagnostycznego w sepsie według American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine [4] stosuje się następujące
kryteria:
— PCT <0,5 ng/ml: sepsa najprawdopodobniej nie występuje
(prawdopodobieństwo niskie); możliwe lokalne infekcje bakteryjne. Nie pozwala
to jednak na całkowite wykluczenie infekcji, zwłaszcza, gdy oznaczenia PCT
dokonano w czasie krótszym niż 6 godzin od momentu rozpoczęcia infekcji-zaleca
się powtórzenie badania PCT 6 do 24 godzin później;
— PCT ≥0,5 i <2 ng/ml: jeżeli nieznane są inne przyczyny podwyższenia poziomu
PCT możliwa jest sepsa (prawdopodobieństwo średnie); zaleca się obserwację
kliniczna pacjenta i monitorowanie stężenia PCT przez kolejne 24 godziny;
— PCT ≥2 i <10 ng/ml: jeżeli nieznane są inne przyczyny podwyższenia poziomu
PCT prawdopodobna jest sepsa (prawdopodobieństwo wysokie);
— PCT ≥10 ng/ml: wystąpienie poważnej systemowej odpowiedzi zapalnej, prawie
zawsze wywołanej ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym (prawdopodobieństwo
wysokie)
Diagnostyka różnicowa zakażeń dolnych dróg oddechowych może wykorzystywać
oznaczenie stężenia PCT jako algorytm postępowania według następujących zasad
[4, 5]:
— PCT <0,1 ng/ml: brak infekcji bakteryjnej — antybiotykoterapia niewskazana;
— PCT ≥0,1 i <0,25 ng/ml: najprawdopodobniej brak infekcji bakteryjnej —
antybiotykoterapia niewskazana;
— PCT ≥0,25 i <0,5 ng/ml: możliwa infekcja bakteryjna — wskazane rozpoczęcie
antybiotykoterapii;
— PCT ≥0,5 ng/ml: występuje infekcja bakteryjna — wyraźne wskazanie do
antybiotykoterapii
Wartości referencyjne stężenia PCT u noworodków różnią się u dzieci urodzonych
terminowo i wcześniaków. W ciągu pierwszych dwóch dób życia wartości PCT
zmieniają się znacząco, będąc jednak znacznie podwyższone u noworodków z
sepsą [6]. Od 3 doby stosuje się normy takie same jak u dorosłych. Wartości
referencyjne stężenia PCT w pierwszych 48 godzinach życia zdrowych
noworodków są następujące [7]:
— od urodzenia do 6 godziny życia: PCT~2 ng/ml
— od 6 do 12 godziny życia: PCT~8 ng/ml
— od 12 do 18 godziny życia: PCT~15 ng/ml
— od 18 do 30 godziny życia: PCT~21 ng/ml
— od 30 do 36 godziny życia: PCT~15 ng/ml
— od 36 do 42 godziny życia: PCT~8 ng/ml
— od 42 do 48 godziny życia: PCT~2 ng/ml
Prokalcytonina pozostaje nie do końca poznanym parametrem.
Niezaprzeczalnie jednak przydatnym w diagnostyce i monitorowaniu wielu
schorzeń, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej. Niezbędne są dalsze badania
doświadczalne i kliniczne w celu poznania dokładnej roli prokalcytoniny w
patofizjologii odczynu zapalnego oraz ustalenia jej innych, nieznanych
dotąd zastosowań klinicznych.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Przydatność
diagnostyczna
prokalcytoniny (część I)
Medycyna poszukuje markerów, które poprawiłyby efektywność procesu
terapeutycznego. Od momentu pierwszego doniesienia (w latach
dziewięćdziesiątych XX wieku) o związku prokalcytoniny z infekcją
bakteryjną [1], peptyd ten znalazł szerokie grono zwolenników.
Prokalcytonina (PCT) to prekursor kalcytoniny — hormonu regulującego
gospodarkę wapniowo-fosforanowa ustroju. Pod względem chemicznym jest to
polipeptyd o masie cząsteczkowej 13 kDa zbudowany z 116 aminokwasów. W
stanach fizjologii wydzielany jest z komórek typu C tarczycy, w patologii może być
syntetyzowany w organach i komórkach pozatarczycowych, w wyniku stymulacji
pozapalnej. Zaobserwowano także syntezę innej formy polipeptydu —
zbudowanego z 114 aminokwasów — tzw. prokalcytoniny zapalnej. Jej powstanie
jest wynikiem hydrolizy PCT przez enzym dipeptydylopetydazę IV (ang. dipeptydyl
peptidase IV).
Homeostaza szkieletu wpływa na stężenie PCT (kalcytonina łagodnie i przejściowo
obniża poziom wapnia). W wyniku wzrostu zapotrzebowania na kalcytoninę
dochodzi do zwiększonej transkrypcji CALC-1 (gen odpowiedzialny za ekspresję
kalcytoniny oraz jej peptydów prekursorowych) i potranslacyjnego powstawania
PCT z CT-mRNA w komórkach neuroendokrynnych tarczycy. W pozostałych
komórkach organizmu transkrypcja genu jest zahamowana. Prokalcytonina ulega
proteolizie do kalcytoniny w ww. komórkach, która z kolei magazynowana jest w
ich ziarnistościach wydzielniczych [2]. PCT łączy się z białkami osocza w
wielkocząsteczkowe kompleksy, co prawdopodobnie warunkuje jej długi okres
półtrwania, wynoszący od 19 do 25 godzin [3]. PCT nie posiada aktywności
hormonalnej kalcytoniny.
Uważa się, że pod wpływem infekcji bakteryjnej, grzybiczej, pasożytniczej oraz
uogólnionej odpowiedzi zapalnej organizmu indukowana jest ekspresja genu
CALC-I w komórkach neuroendokrynnych płuc, jelit, trzustki, wątroby, nerek,
mięśni, w adipocytach oraz upostaciowanych elementach krwi obwodowej
(monocytach, granulocytach, limfocytach) [4, 5, 6]. Dokładne określenie miejsca
wydzielania PCT zapalnej nie jest sprecyzowane. Wiadomo jednak, że indukcję
uwalniania PCT zawdzięcza się toksynom bakteryjnym. Dowodem tej hipotezy jest
rezultat badania, w którym zdrowym ochotnikom po podaniu dożylnym
endotoksyny Echerichii coli (dawka 4ng/kg m.c.) stwierdzono po 3-4 godzinach od
iniekcji znamienny statystycznie wzrost poziomu PCT. Wzrost polipeptydu był
poprzedzony wyrzutem cytokin (IL-6 oraz TNFα), co sugeruje ich pośrednictwo w
indukcji syntezy PCT [7]. Prokalcytonina syntetyzowana w stanie zapalnym nie
ulega proteolizie do kalcytoniny. Jest ona uwalniana do krwiobiegu w formie
prohormonu. W związku z powyższym w stanach zapalnych nie obserwuje się
zwiększonego stężenia kalcytoniny w surowicy krwi [1, 8]. Mechanizmy stymulacji
wydzielania PCT oraz jej funkcja nie zostały dotychczas dostatecznie zbadane.
PCT bierze udział w odpowiedzi zapalnej organizmu hamując cyklooksygenazę w
kaskadowej reakcji przemian kwasu arachidonowego. Omawiany polipeptyd w
sposób podobny do NLPZ blokuje powstawanie prostaglandyny E2 i tromboksanu
B2.
Fizjologicznie, ze względu na jej magazynowanie w komórkach, stężenie PCT jest
niskie i wynosi od 0,1 do 0,7 ng/ml w zależności od metody oznaczania.
Poziom PCT może wzrosnąć w surowicy nawet 1000-krotnie ponad normę.
Stężenie PCT w stanie patologicznym zależy od stopnia nasilenia procesu
zapalnego. Najwyższe stężenia stwierdzono we wstrząsie septycznym. Lekko
podwyższone wartości PCT występują w miejscowych stanach zapalnych takich
jak ropnie, zapalenie oskrzeli, płuc, większość infekcji dróg moczowych [9].
W wielu badaniach klinicznych próbowano udowodnić przydatność
wykorzystania PCT w diagnostyce różnicowej.
Wykazano wysoką swoistość PCT w odniesieniu do zakażeń bakteryjnych, przy
równoczesnej niewielkiej wrażliwości na inne bodźce, w przypadku ostrego ARDS
(eng. acute respiratory distress syndrome) [10], zapalenia opon mózgowordzeniowych [11], ostrego zapalenia trzustki [12] czy zaostrzeń chorób o podłożu
autoimmunologicznym z nadkażeniem bakteryjnym [13].
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Szczególną uwagę zwraca się na wykorzystanie PCT jako swoistego i czułego
markera w diagnozowaniu i różnicowaniu etiologii sepsy. Jest to niezmiernie
istotne, ponieważ pomimo faktu, że sepsa jest zespołem klinicznym
rozpoznawanym w związku z zakażeniem, to jednak infekcja nie ujawnia się w
każdym przypadku sepsy. Liczne badania próbujące porównać użyteczność
diagnostyczną różnych markerów stanu zapalnego (CRP, IL-2, IL-6, Il-8, TNFα)
wskazują na niezwykle wysoką czułość i swoistość PCT, odpowiednio 85% i 91%
[14]. PCT wykorzystywana jest w rozpoznaniu posocznicy u pacjentów z objawami
uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS). Kilkukrotne oznaczenie peptydu ma
znaczenie prognostyczne oraz ocenia skuteczność zastosowanej terapii. Dane
wskazują, że kontrolowanie poziomu PCT w posocznicy ma większą wartość
prognostyczną niż innych parametrów takich jak leukocytoza, CRP, OB,
temperatura ciała [15].
Oznaczenie poziomu PCT może odgrywać dużą rolę w diagnostyce różnicowej
stanów gorączkowych o nieustalonej etiologii [16, 17]. W przypadku braku
zakażenia bakteryjnego (jako przyczyny wystąpienia podwyższenia temperatury
ciała) stężenie PCT w surowicy jest prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. W
wirusowych zakażeniach płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, wsierdzia, stężenie
PCT pozostaje w normie, co stawia PCT w pozycji lepszego markera niż CRP. PCT
jest czulszym i bardziej swoistym wskaźnikiem od CRP oraz w odróżnieniu od CRP
nie wykazuje zmian stężenia pod wpływem leków immunosupresyjnych. [18, 19].
Badania przeprowadzone u chorych z posocznicą po zastosowaniu skutecznej
terapii wskazują, że PCT wzrasta wcześniej oraz szybciej ulega normalizacji w
porównaniu do CRP [20] Dynamika wzrostu stężenia PCT może osiągać nawet
50ng/ml na godzinę [21].
Swoistość bakteryjna PCT ma jednak pewne ograniczenia. W przypadku malarii
również obserwowano bardzo wysokie stężenia PCT, korelujące z parazytemią i
czasem trwania choroby [22]. W uogólnionych infekcjach grzybiczych także
obserwuje się wzrost jej stężeń, zwłaszcza tych wywołanych przez Aspergillus
[23]. Przejściowy wzrost stężenia PCT zaobserwowano u pacjentów po urazach
mechanicznych oraz po operacjach chirurgicznych, co prawdopodobnie wynika z
pourazowego wzrostu poziomu cytokin prozapalnych i przejściowej endotoksemii
bakteryjnej. Przyrost PCT jest proporcjonalny do powagi urazu i rozległości
operacji [24].
PCT uważana jest za dobry marker diagnostyczny różnicujący postacie ostrego
zapalenia trzustki (OZT): martwiczą, jałową oraz obrzękową. Odnotowano wysoki
odsetek poprawnych kwalifikacji różnicowania przedoperacyjnego septycznej
martwicy trzustki w porównaniu do jałowej martwicy trzustki. Efektywność
wynosiła odpowiednio 87% dla PCT, 84% dla biopsji cienkoigłowej oraz 68% dla
IL-8. Odnotowano także wysoką czułość i swoistość oznaczeń PCT powyżej 1,8
ng/ml (odpowiednio 91% oraz 92%). Pozwalało to na prognozowanie wystąpienia
septycznej martwicy trzustki z dwudniowym wyprzedzeniem [25].
PCT znajduje także zastosowanie w monitorowaniu pacjentów po transplantacji
narządów. Użycie oznaczenia stężenia PCT u pacjentów po przeszczepie serca
i/lub płuc pozwoliło na diagnostykę różnicową między reakcją odrzucenia
przeszczepu a infekcją bakteryjną lub grzybiczą [26, 27].
W praktyce klinicznej oznaczenie poziomu PCT może znacznie
przyspieszyć diagnostykę, pomóc w monitorowaniu leczenia oraz ocenie
rokowania. Niskie stężenia PCT są bowiem wiarygodnym markerem
wykluczającym bakteryjną etiologię ostrego uogólnionego stanu
zapalnego. Do pełnej oceny stanu klinicznego pacjenta wskazane jest
jednak porównanie poziomu PCT z innymi parametrami biochemicznymi
oraz z dynamiką zmian określoną na podstawie badania lekarskiego.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Zakażenia pasożytnicze a podróże
Zbliżają się wakacje. Przeczytaj, jakie pasożyty możesz złapać w podróży…
Mobilność odgrywa znaczącą rolę w życiu osobistym i zawodowym wielu ludzi.
Niestety wiąże się ona ze wzrostem ryzyka zachorowania na pewne choroby.
Według analiz GUS największy wpływ na aktywny udział Polaków w turystyce ma
wykształcenie, wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym i miejsce
zamieszkania. Zagraniczna aktywność turystyczna osób z wyższym
wykształceniem w 2009 r. była o 15,1% większa w porównaniu do osób z
wykształceniem średnim (raport GUS).
Infekcje helmintami są istotnym problemem w niektórych rejonach kuli ziemskiej
— nieleczone mogą prowadzić do poważnych powikłań.
W związku ze wzrostową tendencją przemieszczania się ludzi wzrasta znaczenie
diagnostyki bilharcjozy (Schistosoma), węgorczycy (Strongyloides stercoralis),
filariozy (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus) i
toksokarozy (Toxocara canis, Toxocara cati) — czterech najpopularniejszych
infekcji związanych z eozynofilią.
Holenderscy naukowcy postanowili zbadać wpływ krótkoterminowych wizyt na
terenach endemicznych na prawdopodobieństwo wystąpienia określonych infekcji
pasożytniczych. W tym celu w badanej grupie osób pobrano krew przed i po
podróży. Przeprowadzono badania ilościowe granulocytów kwasochłonnych oraz
testy na obecność odpowiednich przeciwciał we krwi. Na podstawie uzyskanych
wyników określono czynniki ryzyka i oszacowano przydatność diagnostyczną
eozynofilii. Badania wykonano na populacji ponad 1200 osób. Po pobycie w Azji
nowe zachorowania na jedną z badanych parazytoz były niewielkie:
schistosomatoza 0,51%, węgorczyca 0,25%, filarioza 0,25%, toksokaroza 0,08%.
Wartość predykcyjna (PPV) eozynofilii w diagnostyce infekcji wynosiła 15% dla
przebytych wcześniej infekcji oraz 0% dla toczących się infekcji.
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Badania poziomu granulocytów kwasochłonnych w rutynowych
asymptomatycznych testach przesiewowych podróżników nie wydają się mieć
dużego znaczenia diagnostycznego z powodu niskiej PPV.
Mimo niskiego odsetka bieżących infekcji pasożytniczych u badanych osób (0,8%)
zaobserwowano, że aż 9,3% podróżujących przeszło infekcję. Ponad stu badanych,
wcześniej zainfekowanych, ponownie zakaziło się tym samym pasożytem.
Podczas krótkoterminowych podróży do terenów endemicznych
prawdopodobieństwo infekcji bilharcjozą, węgorczycą, filariozą i toksokarozą
jest stosunkowo niewielkie. Należy jednak pamiętać, że wzrasta ono wraz z
ilością wizyt, nawet krótkich.
Dokładne określenie współczynników infekcji helmintami wymaga poszerzonego
spektrum diagnostycznego oraz przeprowadzenia licznych badań kohortowych.
Więcej o omawianym zjawisku przeczytać można tutaj.
Wywiad z Prezesem KIDL
Wywiad z Prezesem KIDL – jaka jest przyszłość polskiej biotechnologii
medycznej i diagnostyki molekularnej? Jakie plany ma KIDL wobec naszej
branży?
Bardzo ważny dla branży biotechnologii medycznej i diagnostyki
molekularnej wywiad z Panią Prezes Krajowej Izby Diagnostów
Laboratoryjnych – dr n. med. Elżbietą Puacz. Pani Prezes opowiada o
przyszłości diagnostyki molekularnej i biotechnologii medycznej w naszym
Kraju, oraz o planach KIDL i ustawodawcy względem biotechnologów i
diagnostów molekularnych. Zwracamy uwagę, że to ostatni dzwonek na
zgłaszanie przez nasze środowisko uwag do nowej ustawy o diagnostyce.
Redakcja: Pani Prezes, co uważa Pani za najbardziej palący problem polskiej
diagnostyki molekularnej?
Elżbieta Puacz: Najważniejsza jest rzetelna ocena jakości świadczonych usług.
Jako Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych spotykamy się ze strony
onkologów i patomorfologów z zarzutami dotyczącymi jakości diagnostyki
molekularnej wykonywanej w polskich laboratoriach medycznych i ja chciałabym
umieć na te zarzuty odpowiedzieć. Nie dysponuję jednak ani jasnymi kryteriami
umożliwiającymi ocenę, ani ośrodkiem oceniającym. Krajowa Izba może wysyłać
wizytatorów i stwierdzać nieprawidłowości, ale w ocenie musimy się opierać na
jakichś standardach, które nie istnieją. Dlatego podstawową sprawą dla nas jest
określanie metod oceny standardu, do jakiego mamy dążyć. Mamy wprawdzie
rozporządzenie ministerialne, które mówi o tym, jak powinno być, ale zawiera ono
ogólne hasła i zalecenia niemożliwe do zastosowania w praktyce. System
oceniania należy ujednolicić, żeby umieć bronić dobrych laboratoriów.
Red.: Czy w tych działaniach będziecie też Państwo zwracać uwagę na problem
który w gruncie rzeczy nie zależy od samych laboratoriów, czyli na materiał, który
do nich trafia? Profesor Olszewski zgłasza cały czas jeden postulat: aby w całej
Polsce wprowadzić jednolity system utrwalania tkanek.
EP: Do tego musimy opracować, wraz z Towarzystwem, na przykład
Patomorfologów standard, który będzie stanowić rekomendację
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków
Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych. Mamy do tego prawo. Obecnie
przygotowujemy też standardy dotyczące diagnostyki wirusów hepatotropowych
czy też wirusów HPV i będą one mogły stać się obowiązującymi wytycznymi, jeżeli
oczywiście uda się temu nadać formę rozporządzenia. Natomiast bardzo ważne
jest, aby diagności mieli świadomość, że muszą napisać dokładną procedurę
pobierania i transportu. Jeżeli materiał nie spełnia wymogów, to nasze prawo
zobowiązuje diagnostów do powiadomienia zlecającego, że wynik będzie
niemiarodajny. Jeżeli on powie, że mimo to chce otrzymać ten wynik, to
obowiązkiem diagnosty jest zaznaczyć, co nieprawidłowe pobranie mogło
spowodować. Istotne jest przecież nie tyle wzięcie pieniędzy za badanie, ale jego
wartość diagnostyczna, która może zadecydować o zdrowiu i życiu pacjenta.
Red: Pani Prezes, kolejne pytanie odnosi się bezpośrednio do artykułu
opublikowanego niedawno w „Diagnoście”. Sprawa dotyczy grupy roboczej ds.
Powołania Centralnego Ośrodka ds. Jakości. Czym tak naprawdę będzie ten organ
i w jaki sposób będzie funkcjonował?
EP: Ministerstwo Zdrowia powołało rozporządzeniami dwa ośrodki oceny jakości
w diagnostyce w kierunku analitycznych badań, a mianowicie Centralny Ośrodek
Badań w Diagnostyce Laboratoryjnej profesora Brzezińskiego w Łodzi i
POLMIKRO dla diagnostyki mikrobiologicznej. Dzięki temu, że są to jednostki
utrzymywane przez Ministerstwo Zdrowia medyczne laboratoria, nie płacą za
kontrole, które zgodnie z rozporządzeniami są obligatoryjne dla wszystkich
laboratoriów, wykonujących takie badanie i świadczeniobiorca ma obowiązek
prosić o wyniki tej oceny. Dzięki temu może się dowiedzieć, czy laboratorium jest
wiarygodne i warto podpisać umowę, czy też nie. Natomiast jeśli idzie o genetykę,
taki system jak dotąd nie istniał i spotykaliśmy się z coraz większą liczą zastrzeżeń
ze strony lekarzy, którzy mówili o tym że wyniki są niewiarygodne, a przez to jest
zła terapia, która jeszcze pogarsza stan pacjenta, a nie pomaga. W związku z tym,
właśnie dzięki pomocy lekarzy, powstał pomysł, żeby powołać przy Ministerstwie
Zdrowia ośrodek oceniający jakość w badaniach molekularnych. Znowu jednak
pojawiły się problemy, bo liczba badań dotyczących mutacji somatycznych w
nowotworach jest bardzo długa, nie każdy ośrodek posiada doświadczenie w
zakresie wykonywania takich oznaczeń. Zatem nie mogłoby to być w jednym
miejscu, tylko byłyby to placówki tworzące swego rodzaju sieć „referencyjną”
wykonujące poszczególne badania i mogące weryfikować jakość ich wykonywania
przez inne ośrodki.
Oczywiście, kiedy pojawia się jakiś problem dotyczący powołania nowej placówki,
to zazwyczaj chodzi o pieniądze. Pytanie brzmiało: kto to będzie finansował.
Rozmowy stanęły jesienią ubiegłego roku, ponieważ pieniądze miały pochodzić z
Narodowego Programu Walki z Rakiem i dalsza dyskusja miała dotyczyć tego, czy
wyznaczyć do oceny krajowy ośrodek czy też odwołać się do ośrodków
międzynarodowych. Wiadomo, jednak, że w tym drugim przypadku byłoby to
płatne i niestety niezwykle kosztowne. Konieczność powstania ośrodka krajowego
została przedstawiona i zaakceptowana przez Ministerstwo. Teraz trzeba
dopracować tę kwestię w szczegółach, czyli dokładne określić jak ma wyglądać
ośrodek oceniający i kto ma go finansować.
Red. Pani Prezes doskonale zdaje sobie sprawę, że w olbrzymiej grupie
wszystkich działań diagnostycznych w zakresie genetyki molekularnej są badania
hematologiczne, badania dotyczące guzów litych, cytogenetyczne, więc
specjalistów, którzy w tym biorą udział jest bardzo wielu i metod jest także
niemało. Jak Państwo wyobrażacie sobie współpracę z ekspertami w zakresie
konkretnych badań, która byłaby przecież niezbędna?
EP: Poszczególne ośrodki miałyby powstać przy jednym wiodącym uznanym za
referencyjny i specjalizującym się w danym oznaczaniu. Nie możemy zrobić w
jednym ośrodku wszystkich badań, bo żaden z nich nie wykonuje przecież
wszystkich rodzajów oznaczeń. Rozporządzenie zakłada, że badanie mogą być
wykonywane przez dany ośrodek, jeżeli jest w nim przeprowadzanych co najmniej
150 takich badań w roku. Wiadomo że doświadczenie diagnostów zatrudnionych
w danym ośrodku ma niewątpliwe znaczenie w całym procesie diagnostycznym,
szczególnie w chorobach specyficznych, w patomorfologii, czy też w mikrobiologii.
Dlatego właśnie pojawiła się kwestia oceny i weryfikacji jakości diagnostyki
prowadzonej w tych ośrodkach. Każda odmiana badania, że tak to pozwolę sobie
sformułować jako mikrobiolog, musiałaby być oceniania w ośrodku referencyjnym,
który wykonuje najwięcej tego rodzaju badań, jest wiarygodny, bierze udział w
kontrolach międzynarodowych i dysponuje zapleczem eksperckim.
Red. Jak będą wyglądały kryteria wyłaniania takich ośrodków? Pytamy o to
ponieważ rozmawialiśmy z osobami odpowiadającymi za jakość w laboratoriach
hematologicznych i na terenie Polski, a przynajmniej Polski południowej, te
laboratoria prowadzą wewnętrzną walidację swoich metod i robią to niezależnie
od przepisów ogólnych i oprócz tego walidują swoje metody w ośrodkach
zewnętrznych, zagranicznych. Zresztą bardzo w często zdarza się obecnie, że
pojawiają się międzynarodowe programy walidacyjne dla konkretnych metod
diagnostycznych. Czy one będą brane pod uwagę przy tworzeniu listy (sieci)
laboratoriów, które będą miały prawo wykonywania konkretnych badań?
EP: Na pewno tak, takie certyfikaty i wyniki walidacji wewnętrznych z całą
pewnością będę brane pod uwagę tyle tylko, że w chwili obecnej uczestnictwo w
tego typu weryfikacji palcówek diagnostycznych jest ich dobrą wolą a nie
ustawowym obowiązkiem. Przedstawiciele laboratoriów, o których Państwo
mówią, wypracowali wspólnie metody wewnętrznej walidacji i podjęli współpracę,
natomiast problem polega na tym, że powstaje wiele placówek, którym chodzi
wyłącznie o zarobek, a nie o jakość. Najgorsze jest to, że te ostatnie, dając niską
cenę, sprzedają świadczenia lekarzom nieświadomym tego, że otrzymują wynik
niekoniecznie rzetelny. Żeby to wszystko wyjaśnić, musi powstać ośrodek, który
będzie dawał przyzwolenie na wykonywanie tych badań. Taki ośrodek musi być
rzetelnym, sumiennym, uczciwym laboratorium, opierającym się na wiarygodnych
metodach, prowadzącym zarówno walidację wewnętrzną, jak i zewnętrzną. W
diagnostyce molekularnej mamy również do czynienia z metodami „home made”,
czyli przygotowanymi samodzielnie. Wedle nowej ustawy o wyrobach medycznych
laboratoria nie mają prawa do posługiwania się nimi. Możemy walidować metody
na takiej zasadzie, na jakiej waliduje się leki farmaceutyczne czy odczynniki,
dlatego wydaje mi się, że dla świętego spokoju powinniśmy kupować odczynniki
komercyjne, a nie robione domowymi sposobami.
Red.: Tutaj wyłania się następny problem, Pani Prezes, w genetyce molekularnej
można kupić testy komercyjnie, które mają odpowiednią walidację. Jednak na
przykład w zakresie całej hematopatologii takich testów w ogóle nie ma.
Wszystkie do tej pory wykorzystywane testy są właśnie, jak to nazwał profesor
Jassem, „home made”. Poza tym trudno będzie zwalidować najdokładniejszą
metodę, której używa się w diagnostyce molekularnej, czyli sekwencjonowanie. To
jest metoda, dzięki której potrafimy absolutnie bezwzględnie określić mutację, a
ona w świetle nowych przepisów jest jak najbardziej „home made”. Do tej pory
była postrzegana jako referencyjna, całkowicie nadrzędna, w zasadzie nawet
walidująca inne. Czy uważa Pani, że mogłyby zostać dopuszczone do stosowania w
diagnostyce testy „Home made”, które byłyby uprzednio i sprawdzane przez
wybrane ośrodki oceniające i oraz ostatecznie zatwierdzane jako zgodne z
dostępnymi komercyjnie? Przyjęcie en bloc założenia, że można wykorzystywać
jedynie metody komercyjne, wydaje się niewykonalne. Cała diagnostyka w
hematologii opiera się na testach, które są opracowywane w laboratoriach.
EP: Jeżeli powstaje taki problem, to należałoby go zgłosić. Po wprowadzeniu
nowej ustawy o wyrobach medycznych do Izby nie dotarła taka informacja.
Środowisko najwidoczniej nie reaguje i nie śledzi powstających aktów prawnych,
Nikt nie powiadomił o tym Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, w
Krajowej Radzie nie mamy przecież fachowców we wszystkich dziedzinach, wśród
członków KRDL dominują specjaliści z diagnostyki laboratoryjnej (analityki) jest
tylko trzech mikrobiologów. Diagności zajmujący się diagnostyką hematologiczną
czy genetyczną powinni poinformować Izbę o problemach. Wtedy my możemy
wystosować zapytanie do Ministerstwa i spróbować pomóc w wypracowaniu
optymalnego rozwiązania. Najważniejsze jest postępowanie zgodnie z prawem.
Jeżeli prawo jest nieczytelne, to musimy mieć stanowisko Ministerstwa i
postępować zgodnie ze stanowiskiem. Ja nie umiem na to pytanie odpowiedzieć w
tej chwili. Jeszcze raz powtórzę: jeśli środowisko dostrzega problem, to powinno z
tym wystąpić do KRDL i my wtedy możemy powołać zespół wśród diagnostów
działających w danej specjalizacji, wystosować zapytanie do Ministerstwa albo
opracować, wraz z prawnikami stanowisko, jak zaistniałą sytuację rozwiązać dla
dobra pacjentów. Możliwe, że trzeba będzie dotrzeć do twórców ustawy, a nawet,
jeśli okaże się to niezbędne, starać się o jej znowelizowanie.
Red. Spotkaliśmy się z następującym przypadkiem: jeden z testów komercyjnych
na określenie mutacji występujących w raku jelita grubego, genie KRAS, był
testem gorszym od większości testów „home made” w zakresie precyzji określenia
tej mutacji. Został wycofany z rynku. Jak należy postąpić w takiej sytuacji? Firmy
farmaceutyczne oczywiście będą zainteresowane wprowadzeniem swoich testów
na rynek, co jest zrozumiałe, tylko jaką mamy pewność że ich testy są w stu
procentach pewne? Jeśli chodzi o wspomniane wyżej sekwencjonowanie, które w
świetle nowych zapisów jest jak najbardziej „home made czy ono również nie
będzie mogło być stosowane w diagnostyce molekularnej? Czy ta metoda w ogóle
„wyskoczy” z zestawu testów diagnostycznych w świetle tej ustawy?
EP: W świetle tej ustawy to już prawie „wyskoczyła”, to jest pierwsza rzecz. Jeśli
ktoś coś robi, to robi albo na własne ryzyko, albo zgodnie z wymogami ustawy.
Czyli tak jakby był producentem odczynników, z zachowaniem wszelkich norm
jakości. Natomiast jeśli dostrzegacie Państwo taki problem, to musimy nad tym
wspólnie popracować, uzgodnić stanowisko i wyjaśnić wszystkim diagnostom, jak
mają postępować. W przypadku jakiejkolwiek ewentualnej rozprawy sądowej nie
mają oni linii obrony. Jeżeli wspólnie opracujemy stanowisko, przy pomocy
konsultantów w danych dziedzinach, którzy pod tym się podpiszą, jeżeli będziemy
mieć przyzwolenie Ministerstwa, bo niezbędna jest współpraca z Departamentem
Organizacji Ochrony Zdrowia i opinia Departamentu Prawnego, to postępowanie
diagnostyczne z zastosowaniem danej metody będzie legalne. To jest podstawowa
rzecz, nie możemy gdybać, musimy rozwiązywać problem. Jest problem? Proszę
go zgłosić. Tworzymy zespół, rozwiązujemy problem. W przeciwnym wypadku
lawirujemy cały czas na krawędzi prawa, a to może się źle skończyć dla
poszczególnych diagnostów.
W przypadku niejasności aktów prawnych dotyczących diagnostyki musimy
dysponować opinią Departamentu Prawnego Ministerstwa. Wtedy można
powiedzieć: zrobiliście kolejny bubel prawny, który nie jest możliwy do
zastosowania w rzeczywistości. Wciąż jeszcze można wszystko zmienić, tylko
jeżeli diagności i genetycy nie zgłaszają problemów, to skąd ja mam o nich
wiedzieć? Środowisko diagnostów wciąż, nad czym bardzo ubolewam, postrzega
sprawę tak: z jednej strony jest Krajowa Izba, która coś ustala, a drugiej strony
jesteśmy my, diagności. Powinniśmy przecież współpracować. Izba nic nie robi
sama, nie mając za sobą środowiska
Red: Mamy jeszcze jedno pytanie, które dotyczy z kolei szkolenia diagnostów; jest
ono przez wielu naszych czytelników zgłaszane. Czy proponowane przez Panią
Prezes w artykule opublikowanym w Diagnoście zmiany oznaczają koniec studiów
podyplomowych w zakresie analityki medycznej dla biologów, biotechnologów,
chemików, zarówno tych z wykształceniem uniwersyteckim, jak i rolniczym? Czy
nie będą oni mogli w świetle nowego postanowienia uzyskać tytułu diagnosty i
tym samym będziemy mieli do czynienia z dodatkowym zawężeniem tej grupy?
EP: Niestety bardzo wiele osób z wykształceniem niezwiązanym ściśle z
diagnostyką laboratoryjną, na przykład absolwentów biologii ogólnej czy
weterynarii, kończyło później studia podyplomowe na, bądźmy szczerzy, rożnym
poziomie (wieczorowe, eksternistyczne). Tacy ludzie często „wchodzili” do
zawodu, a osoby z wykształceniem czysto kierunkowym nie mogły znaleźć pracy.
Kierownicy laboratoriów zgłaszali Izbie, że osoby po studiach podyplomowych nie
są kompletnie przygotowane do pracy w laboratoriach. Naszym celem jest, aby
ten, kto pracuje w laboratorium, naprawdę znał się na swojej pracy. Niektóre
kierunki, nawet biotechnologiczne, ukazują inną biologię i biotechnologię niż
medyczną. Są uczelnie, które kształcą na kierunku biotechnologii medycznej i
mikrobiologii medycznej, wiemy o tym że ich absolwenci są przygotowani do
pracy w kierunku medycznym i nie można im ograniczać możliwości pracy w
laboratoriach medycznych i diagnostycznych. Na kierunku analityka medyczna
(nowa nazwa: medycyna laboratoryjna) nie ma przecież wystarczającej liczby
godzin z biologii molekularnej i diagnostyki genetycznej, która jest teraz bardzo
potrzebna, ponieważ diagnostyka laboratoryjna coraz ściślej wiąże się z
diagnostyką molekularną.
W związku z tym, zmieniają się programy studiów i znosi się tradycyjne metody
diagnostyczne oraz historię diagnostyki laboratoryjnej, aby zastąpić je zajęciami z
genetyki i biologii molekularnej, chcemy osobom, które już podczas studiów
ukierunkowują się na biologię medyczną czy mikrobiologię medyczną, umożliwić
pracę w zawodzie diagnosty, bo oni są nam coraz bardziej potrzebni. Natomiast,
naprawdę, z całym szacunkiem dla weterynarzy, biologów ogólnych czy
chemików: oni uczą się na studiach zupełnie czego innego. Już nie przeprowadza
się przecież analiz chemicznych w laboratoriach. Nie przelewamy zawartości z
probówki do probówki, nie miareczkujemy i nie kalibrujemy metod ręcznie, bo to
za nas robią aparaty. Teraz potrzebni są ludzie, którzy potrafią połączyć wyniki z
klinicznymi stanem pacjenta i to jest podstawowa rzecz.
Red. Jak będzie wyglądać sytuacja biologów molekularnych, absolwentów
starszych roczników, którzy w ramach studiów uzyskali specjalność z
biotechnologii medycznej bądź biologii molekularnej, co często było dotąd
synonimiczne?
EP: Wciąż pracujemy nad tą kwestią, zobaczymy jak do tego podejdzie
Departament Nauki Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia. Ja uważam że
osób, które już są w zawodzie, nie można tracić, ale też nie możemy pozwolić na
to, aby wchodziły do niego osoby zupełnie nieprzygotowane, zajmując stanowiska
ludziom, mogącym, dzięki innemu podejściu, bardzo dużo dać pacjentom.
Red: Bardzo dziękujemy za rozmowę.
EP: Dziękuję.
Czerwcowe wyniki
„Dolinowa książka”
konkursu
Dolinową Książką miesiąca czerwca w drodze losowania została książka:
„Diagnostyka bakteriologiczna” autorstwa Eligii M. Szewczyk, o którą
poprosiła nas użytkowniczka o nicku ‚agua_mat’ z Nowego Sącza.
Serdecznie gratulujemy. Nagrodę prześlemy pocztą.
Przypominamy, że aby zyskać szansę na otrzymanie swojej wymarzonej Dolinowej
Książki wystarczy:
a) być zarejestrowanym członkiem naszej społeczności
b) wysłać wiadomość e-mail na adres: ksiazka(at)dolinabiotechnologiczna.pl
c) w tytule wiadomości podać nazwę użytkownika (login) w Dolinie
Biotechnologicznej
d) w treści zawrzeć własne imię, nazwisko i adres oraz imię i nazwisko autora
(autorów) oraz tytuł jednej książki, która jest dostępna w dowolnej polskiej
księgarni internetowej, a jej wartość nie przekracza 100 PLN
Wylosowane osoby otrzymują od nas wybraną przez siebie książkę. Każdemu
członkowi naszej społeczności przysługuje prawo do wysłania jednego zgłoszenia,
dzięki któremu będzie mógł brać udział nie tylko w najbliższym, ale także w
następnych losowaniach.
Paciorkowce grupy B moga wywoływać zakażenia związane z ciążą oraz
poważne infekcje noworodków