Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na
Transkrypt
Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na
Klinika Prawa działająca przy Kolegium Prawa Zamiejscowego Wydziału Prawa i Administracji Wyższej Szkoły Prawa i Administracji w Przemyślu ul . Cegielniana 14 35-310 Rzeszów Fundacja Uniwersyteckich Poradni Prawnych ul. Szpitalna 5, lok. 5, 00-031 Warszawa, tel. (022) 828-91-28, faks (022) 828 91 29 e-mail: [email protected] Oświadczenie Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na pokrycie kosztów profesjonalnej pomocy prawnej i w związku z tym nie korzystam z usług adwokata, radcy prawnego, doradcy podatkowego. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku, w którym Klinika uzyska informację o odpłatnym korzystaniu przeze mnie z profesjonalnej pomocy prawnej, nie będzie kontynuowała obsługi prawnej w danej sprawie. Jest mi wiadome, że porada prawna udzielana jest przez studenta Kliniki pod kierunkiem nauczyciela akademickiego Wyższej Szkoły Prawa i Administracji. Udzielana mi porada prawna ma charakter konsultacyjny. Jej celem jest wyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności sprawy, z którą zgłosiłem (zgłosiłam) się po poradę. Decyzję o sposobie rozstrzygnięcia w tej sprawie podejmę osobiście. Akceptuję zastrzeżenie, że Klinika może w każdej chwili zrezygnować z wydania opinii. Odpowiedzialność odszkodowawcza Wyższej Szkoły Prawa i Administracji, jej pracowników oraz studentów jest ograniczona wyłącznie do umyślnego wyrządzenia mi szkody majątkowej spowodowanej wydaniem opinii lub jej brakiem. Przyjmuję również do wiadomości, że w przypadku powołania studentów lub pracowników Wyższej Szkoły Prawa i Administracji przez sąd w charakterze świadka nie obowiązuje ich tajemnica w sprawie, która była przedmiotem konsultacji. Osoby te będą więc zobowiązane do ujawnienia przed sądem wszystkich dostępnych im informacji w sprawie mnie dotyczącej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę Prawa w celach szkoleniowych i statystycznych oraz w związku z udzieloną mi pomocą prawną. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w przypadku skierowania sprawy do Rzecznika Praw Obywatelskich. Skierowanie sprawy do Rzecznika Praw Obywatelskich jest możliwe tylko i wyłącznie na mój wniosek. Oświadczam, że zostałem/łam powiadomiony/a o możliwości poinformowania Zarząd Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych co do sposobu udzielonej mi pomocy prawnej. Strona 1 z 2 Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę Prawa, w tym danych ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielaną mi przez studentów pracujących w Klinice Prawa pomocą prawną, jak również w celach związanych z edukacją studentów. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że złożenie powyższego oświadczenia jest dobrowolne, administratorem bazy danych jest Wyższa Szkoła Prawa i Administracji z siedzibą w Przemyślu, zgodnie z art. 24. ust.1 pkt.3 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. /tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm./ (...) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z celami określonemu w treści oświadczenia (art. 26.ust. 1.pkt. 2 ustawy o ochronie danych osobowych) oraz że moje dane nie będą udostępniane innym podmiotom. Zapoznałem/am się z treścią powyższego oświadczenia i wyrażam zgodę na udzielenie mi porady zgodnie z powyższymi warunkami. Rzeszów, dnia …………Własnoręczny, czytelny podpis……………………………… Strona 2 z 2