Oświadczenie - Adam-Oil

Oświadczenie
Na podstawie Art. 89 ust. 5-15 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 roku o podatku akcyzowym
(Dz. U. z 2009r. Nr 3 poz.11) oświadczam sprzedającemu wyroby akcyzowe –
PHU „ADAM – OIL”, Adam Wróbel, ul. Zaułek Olgi Boznańskiej, 63-100 Śrem, że:
olej opałowy zakupiony w PHU „ADAM – OIL”, Adam Wróbel zostanie w całości
przeznaczony na cele opałowe uprawniające do stosowania stawek podatku akcyzowego,
o którym mowa w Art. 89 ust. 1 pkt. 9, 10 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 roku o podatku
akcyzowym (Dz. U. z 2009r. Nr 3 poz. 11)
DANE DOTYCZĄCE NABYWCY: (nazwa, siedziba, nr NIP)
NIP ............ - ............ - ............ - ............
Zakupiony olej opałowy w ilości: ............................................ litrów przeznaczony będzie do celów
opałowych w n/w urządzeniach grzewczych:
Lp.
Miasto
Kod
pocztowy
Ulica i nr
Liczba
urządzeń
grzewczych
Rodzaj
urządzenia
Typ
urządzenia
1.
2.
3.
4.
5.
...........................................................................
......................................................................
(miejscowość, data wystawienia oświadczenia)
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
Dotyczy faktury: ............................
(wypełnia PHU „ADAM-OIL”)