Formularz oceny bezpieczeństwa w domu Imię i nazwisko Adres

Formularz oceny bezpieczeństwa w domu Imię i nazwisko Adres

Formularz oceny bezpieczeństwa w domu
Imię i nazwisko
Adres
Kod pocztowy (podanie jest OBOWIĄZKOWE)
Nr telefonu (podanie jest OBOWIĄZKOWE)
Potrzeby lokatorów / sytuacja (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Czy jest zamontowany czujnik dymu?
Tak
Nie
Jeśli jest, to czy działa?
Tak
Nie
Czy któryś z członków gospodarstwa domowego ukończył 60 lat?
Tak
Nie
Czy któryś z członków gospodarstwa domowego nie ukończył 5 lat?
Tak
Nie
Czy któryś z członków gospodarstwa domowego jest niepełnosprawny
lub ma problemy z poruszaniem się?
Tak
Czy któryś z członków gospodarstwa pali tytoń?
Tak
Nie
Nie
Zaznacz swoje pochodzenie etniczne
Biały Brytyjczyk
Inne pochodzenie mieszane
Biały Irlandczyk
Hindus
Inny biały
Pakistańczyk
Cygan/ Traveller
Pochodzący z Bangladeszu
Biały i czarny pochodzący z Karaibów
Inne pochodzenie azjatyckie
Biały i czarny Afrykanin
Pochodzący z Karaibów
Biały i Azjata
Inne pochodzenie rasy czarnej
Afrykanin
Chińczyk
Inna kategoria etniczna (podaj szczegóły)
Odrzucono
Wszelkie odpowiednie informacje dodatkowe
Copyright / Prywatność / Wyłączenie odpowiedzialności / Dostępność /
Powered By Conino CMS
Cheshire Fire & Rescue Service, Headquarters, Sadler Rd, Winsford Cheshire, CW7 2FQ
TEL: 01606 868700