KARTA ZGŁOSZANIA Warsztaty taneczne – „Latino Mix” 26

KARTA ZGŁOSZANIA
Warsztaty taneczne – „Latino Mix”
26-27 lutego 2016 r.
Zgłaszam swój udział w warsztatach :
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
3. Adres ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
4. Telefon ………………………………e-mail ...............................................................
5. Miejsce pracy …………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………...
6. Zamawiam:

nocleg 26/27 lutego– TAK/NIE*

obiad 27 lutego – TAK/NIE* (opłatę zbierać będzie organizator przed
(płatne indywidualnie w schronisku)
rozpoczęciem warsztatów)
* Niepotrzebne skreślić
8. Faktury proszę wystawić dla (dokładny adres)……………………………………
..……………………………………………………..………………………………
NIP ………………………………………………………………………………….
Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb zajęć zgodnie z ustawą a dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. Dz.U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 ze zmianami
Dz.U. z 2002r. Nr 101, pozycja 926
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku przez Centrum Kultury w Śmiglu, ul.
Kościuszki 20, 64-030 Śmigiel (strona internetowa, facebook, gazeta)
………………………………
(podpis osoby zgłaszającej się)