Kliknij, aby pobrać dokument w formacie PDF

Łask dn. ……………….
.....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
.....................................................................
(adres do korespondencji)
......................................................................
(numer telefonu)
Nr. PESEL/NIP ………………………….
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociagów
i Kanalizacji Spółka z o. o. w Łasku
ul. Tylna 9, 98-100 Łask
WNIOSEK
o wydanie warunków przyłączenia nieruchomości
do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej
Na podstawie: Regulaminu. dostarczania wody i odprowadzania ścieków MPWiK w Łasku Sp. z o .o. wnoszę o
wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości położonej :
...............................................................................................................................................
(w miejscowość, ulica, numer adresowy, numer ewidencyjny działki, obręb, nr. Księgi wieczystej)
do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej
Oświadczam, iż jestem właścicielem / współwłaścicielem / najemcą / użytkownikiem wieczystym /
leasingobiorcą inne …………………………….. w/w nieruchomości, na terenie której istnieje/ jest planowany
……………………………………………………………………………………………………………………….
(rodzaj obiektu i orientacyjna wielkość zabudowy)
z potrzebami w zakresie dostawy wody i /albo odprowadzaniem ścieków w ilości do
………………………. m 3 /miesiąc
Przyłącze (a) zamierzam wykonać w terminie do ………………………………………..
Zobowiązuję się do poniesienia kosztów związanych z wydaniem niniejszych warunków
przyłączenia. Należność ureguluję po otrzymaniu faktury.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, ujawnionych Spółce w związku z
niniejszym wnioskiem, tylko w zakresie niezbędnym dla rozpatrzenia tego wniosku.
Załączniki:
1)
2)
Zgoda administratora / właściciela budynku - jeśli jest wymagana.
Aktualna kopia mapy sytuacyjnej w skali 1:500 lub 1: 1000 określająca usytuowanie nieruchomości
względem istniejących sieci wodociągowej i kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia
terenu, z zaznaczonym miejscem poboru wody i odbioru ścieków (dotyczy przyłączenia nowych
budynków).
.................................................................
(podpis wnioskodawcy)