Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 – wzórr Formularza zgłoszeniowego – Aneks do umowy na udział w projekcie
uczestników szkolenia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE
UCZESTNIKÓW SZKOLENIA
„
„Podkarpacka
Akademia ICT”
Projekt realizowany pod nadzorem Wojewódzkiego Urzędu
Urz
Pracy w Rzeszowie współfinansowany ze środków
rodków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego UDA-POKL.8.1.1-18-275/12
PROSIMY O WERYFIKACJĘ DANYCH ZAWARTYCH W FORMULARZU.
W PRZYPADKU BŁĘDNYCH
DNYCH DANYCH, PROSIMY O ICH PRZEKREŚLENIE,
PRZEKRE LENIE, WPISANIE OBOK CZYTELNIE POPRAWNYCH DANYCH ORAZ ZAPARAFOWANIE
KAśDEJ ZMIANY.
WYBRANE SZKOLENIE
L.p.
Data
szkolenia
Liczba
godzin
Miejsce szkolenia
Tytuł szkolenia
1
w PLN (netto)
w PLN (brutto)
0
0
Całkowity koszt szkolenia w ramach projektu
Koszt ponoszony przez Zamawiającego
ącego (wkład prywatny Zamawiającego)
Zamawiaj
Wysokość pomocy de minimis
DANE ZAMAWIAJĄCEGO
CEGO (PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO
ZGŁASZAJ CEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA)
PODSTAWOWE
Pełna nazwa firmy
NIP
REGON
DANE UCZESTNIKA SZKOLENIA
PODSTAWOWE
Imię (imiona) Nazwisko
PESEL
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce urodzenia – miejscowość
Miejsce urodzenia – województwo
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
Kod pocztowy
nr domu / nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym)
Adres poczty elektronicznej (e-mail) – prywatny
Powiat
Telefon komórkowy - prywatny
Miasto
Wieś
INNE (proszę zaznaczyć właściwe)
pracownik
właściciel /
współwłaściciel
ściciel
Wykształcenie
wyŜsze
pomaturaln
e
samozatrudnienie
ponadgim
nazjalne
gimnazjaln
e
Podstawo
we i niŜsze
Zajmowane stanowisko
Profil stanowiska
Finanse
Logistyka
Księgow
ość
Kadry
IT
Administr
acja
Oświadczam, Ŝe:
1. Zostałem(am) poinformowany(a), iŜ projekt „Podkarpacka
Podkarpacka Akademia ICT”
ICT jest współfinansowany ze środków
rodków Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Zobowiązuję się do udzielania niezbędnych
dnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w 12 miesięcy po zakończeniu
ńczeniu udziału w projekcie. PowyŜsze dane
przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem sięę o udział w projekcie „„Podkarpacka Akademia ICT” odpowiadająą stanowi faktycznemu i ssą prawdziwe. Jestem
świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszęę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
3. W związku z przystąpieniem do Projektu UDA-POKL.8.1.1
POKL.8.1.1-18-275/12 „Podkarpacka Akademia ICT” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustaw
Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101, poz. 926 ze
zm.). Jednocześnie oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości,
wiadomoś Ŝe:
- administratorem tak zebranych danych
ych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej
Zarz
dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki - ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
- moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie
cznie w celu udzielenia wsparcia,
wsparcia realizacji Projektu UDA-POKL.8.1.1-18--275/12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione
pnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji Projektu UDA-POKL.8.1.1-18-275/12,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
ci w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości
mo
ci udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
- mam prawo dostępu do treści
ci swoich danych i ich poprawiania.
4. Zostałem(am) poinformowany(a) o braku obowiązku
zku uprzedniej notyfikacji pomocy do KE na podstawie z art. 38 Ustawy z dnia 330 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
wypełnić
wypełnić
Miejscowość i data
podpisy osoby delegowanej na szkolenie
wypełnić
wypełnić
pieczątka Zamawiającego (Firmy)
podpisy osób upowaŜnionych
upowa
do reprezentowania
Zamawiającego (Firmy)
OŚWIADCZENIE
WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Podkarpacka Akademia ICT”, oświadczam, Ŝe przyjmuję
przyjmuj do wiadomości, iŜ:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej
cej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
ze zm.) – dane osobowe są niezbędne
niezbę
dla realizacji Programu
amu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie
wył cznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
Pro
„Podkarpacka
Akademia ICT”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej
Po
– Wojewódzkiemu Urzędowi
Pracy, ul. płk. L. Lisa-Kuli
Kuli 20; 35-025
35
Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu
cemu projekt – Comarch Spółka
Akcyjna, 31-864
864 Kraków, Al. Jana Pawła II 39A (danych do przetwarzania nie powierza się
si podmiotom, które na
zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu).,, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą
ucze
w realizacji
projektu). Moje dane osobowe mogą
mog zostać udostępnione
pnione firmom badawczym realizują
realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej
cej PO KL, Instytucji Po
Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne
aluacyjne w ramach PO KL oraz
specjalistycznym firmom realizującym
realizują
na zlecenie Instytucji Zarządzającej
cej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej
Po
kontrole w ramach PO KL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
brakie moŜliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści
ci swoich danych i ich poprawiania.
wypełnić
wypełnić
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja niŜej podpisany(a),
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania: miejscowość,, ulica, numer domu/mieszkania kod)
(telefon kontaktowy)
PESEL
WyraŜam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Podkarpacka
„
Akademia ICT”” realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz oświadczam,
świadczam, Ŝe spełniam wymogi kwalifikacyjne związane
ązane z udziałem w projekcie,
poniewaŜ:
- jestem pracownikiem mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa mającego siedzibę filię lub oddział na terenie woj.
podkarpackiego lub jestem osobą fizyczną prowadzącą
prowadz
działalność gospodarczą zarejestrowanąą w tym województwie,
województwie
- jestem pracownikiem ww. przedsiębiorstwa
biorstwa w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy (DZ.U. z 1998r. Nr. 21, poz. 94, z pó
późn.
zmianami): na podstawie umowy o pracę,
pracę powołania,
łania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę;
prac lub osobą
pełniącą funkcje kierownicze w ww. przedsi
przedsiębiorstwie, niezaleŜnie
nie od rodzaju zawartej umowy; lub wspólnikiem
prowadzącym zarobkową działalność gospodarczą
gospodarcz w sposób zorganizowany i ciągły w ramach swojego przedsiębiorstwa.
przedsi
wypełnić
wypełnić
Miejscowość, data
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE
WIADCZENIE O ZMIANACH W OTRZYMANEJ
POMOCY DE MINIMIS
Imię i nazwisko albo nazwa
Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
Oświadczam, Ŝe firma nie otrzymała Ŝadnej
adnej dodatkowej pomocy de minimis od czasu podpisania ostatniej umowy(aneksu) w ramach
projektu „Podkarpacka Akademia ICT”.
wypełnić
podpisy osób upowaŜnionych
Ŝnionych do
reprezentowania Zamawiającego (Firmy)
Załącznik nr 2 Wzór listy uczestników szkolenia
„Podkarpacka
Podkarpacka Akademia ICT”
ICT
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Imienna lista uczestników szkoleń
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nazwisko i imię
Firma
Temat szkolenia
Termin szkolenia