oświadczenie o zrealizowaniu minimum jednego

Załącznik nr 5 do Zapytania ofertowego PKN/2/000361/17
OŚWIADCZENIE O ZREALIZOWANIU MINIMUM JEDNEGO ZAMÓWIENIA
ODPOWIADAJĄCEGO SWYM RODZAJEM PRZEDMIOTOWI ZAPYTANIA
OFERTOWEGO
Niniejszym działając w imieniu i na rzecz …………………… (nazwa Wykonawcy) oświadczam/-y, że w
okresie 10 lat poprzedzających termin złożenia oferty (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie) Wykonawcy zrealizował minimum jedno zamówienie odpowiadające swym
rodzajem przedmiotowi Zapytania ofertowego (produkcja i dostawa co najmniej 1 próbnika/pojemnika
do przetrzymywania lub składowania cieczy lub gazów pod ciśnieniem).
W tabeli poniżej przedstawiamy zakres zrealizowanych prac/dostaw:
Lp.
Nazwa
produktu/towaru
Skrócony opis
produktu/towaru
Liczba
dostarczonych
sztuk
Rok realizacji
dostawy
1.
…
…
…
………………………......…………………………………
<podpis osoby/-ób reprezentujących podmiot>
1