Ankieta

..…………………………………………………
Data, miejscowość
Data wpływu (pieczęć Urzędu Gminy)
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO PROGRAMU DOFINANSOWAŃ
Imię:
Województwo:
Kod:
Ulica:
Pesel:
Email:
UCZESTNIK PROJEKTU:
Nazwisko:
Powiat:
Miejscowość:
Nr domu:
Telefon:
DANE O OBIEKCIE:
1. Położenie budynku:
Kod:
Ulica:
Nr działki geodezyjnej:
Technologia budowy: cegła, pustak, inne
Miejscowość:
Nr domu:
Rok budowy:
Ilość osób zamieszkujących budynek:
2.
Oświadczam, że budynek na którym ma zostać zainstalowany system OZE jest moją własnością:
………………………………………………………………………………………………………………………
3.
a)
4.
Rodzaj dachu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):*
płaski (nachylenie do 10%), b) jednospadowy, c) dwuspadowy, d) złożony z wielu połaci
Połać dachu (jej główna najlepiej nasłoneczniona część) skierowana jest w kierunku (proszę zaznaczyć właściwą
odpowiedź):*
południowym, b) południowo-wschodnim, c) południowo-zachodnim, d) zachodnim, e) wschodnim
Orientacyjna wolna powierzchnia tej części połaci dachowej: ……………………………….m²
Kąt nachylenia: …………………°
Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha płaska, blacho-dachówka, dachówka, płyty cementowo-azbestowe)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko
a)
5.
6.
7.
8.
9.
Czy w najbliższym czasie planowana jest wymiana pokrycia dachowego?*
a) tak (kiedy i na jakie?) ..........................................................................................................
b) nie
Czy gospodarstwo domowe /dom mieszkalny/ ma rozdzielne zasilanie od budynków gospodarstwa rolnego,
budynków w których prowadzona jest działalność gospodarcza /oddzielny licznik energii elektrycznej/?
..................................................................................................................................................
Gdzie oprócz dachu można zamontować instalacje fotowoltaiczną, kolektory słoneczne (np. elewacja budynku,
barierka np.: balkonowa, na gruncie jako wolno stojąca konstrukcja, inny budynek nie związany na stałe z
budynkiem mieszkalnym ) – kierunek musi być zbliżony do południowego
..................................................................................................................................................
10. Gdzie znajduje się licznik i skrzynka z bezpiecznikami (jeśli są oddzielnie to proszę wskazać dwa miejsca)
……………………………………………………………………………………………………………………….
11. Jeżeli licznik lub skrzynka znajdują się poza budynkiem to jaka jest odległość od potencjalnego miejsca
zamontowania paneli …………………………………………. (w metrach).






PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAKIM RODZAJEM INSTALACJI OZE SĄ PAŃSTWO ZAINTERESOWANI
Mikroinstalacja fotowoltaiczna 1 kW
Mikroinstalacja fotowoltaiczna 2 kW
Mikroinstalacja fotowoltaiczna 3 kW
Kolektory Słoneczne zestaw 1-3 osoby
Kolektory Słoneczne zestaw 3-4 osób
Kolektory Słoneczne zestaw 5-6 osób
ENERGIA ELEKTRYCZNA
(należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem paneli fotowoltaicznych)
1. Zużycie energii elektrycznej:
a) wartość rachunków za energię za ostatni miesiąc (w zł): ................................................................
b) wartość rachunków za energię za ostatni rok (w zł): ......................................................................
c) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatni miesiąc: ......................................................................
d) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatnie pół roku: …................................................................
e) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatni rok: …..........................................................................
2.
Moc umowna/przyłączeniowa/.....................................kWh*
*moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w „kW” . Często występuje w fakturach za energię
pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej.
ZAPOTRZEBOWNIE NA C.W.U.
(należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem kolektorów słonecznych)
1.
2.
3.
Liczba osób zamieszkująca gospodarstwo domowe (dorosłych i dzieci) ………………………
Liczba i pojemność istniejących zasobników C.W.U. …………………………………………………….
Dotychczasowe źródło ogrzewania C.W.U. ………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. U. Z 2014 r. poz. 1182, z
późn. zm.)wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie określającej zapotrzebowanie na
instalację odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych.
Zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z
późn.zm.):
– administratorem powyższych danych będzie Urząd Miasta/Gminy oraz Firma Promag;
– Państwa dane osobowe przetwarzane będą jedynie w celu uzyskania dofinansowania na budowę
instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych.
– posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
– podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę instalacji
odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych.
* właściwy punkt zaznaczyć kółkiem
PREFEROWANA FORMA PŁATNOŚCI

Gotówka/Przelew

Kredyt
Deklaracja udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej
Ja niżej podpisany ……………………………..………………………..……………….. zamieszkała/y legitymujący się numerem PESEL
………………………………………………………….. deklaruję uczestnictwo w projekcie grupowym na dofinansowania instalacji
fotowoltaicznych i/lub kolektorów słonecznych planowanym do realizacji przez Firmę Promag w ramach Grupowego
Programu Dofinansowań dla mieszkańców Miasta/Gminy .……………………………………………………………………………………...
Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność
złożenia ankiety i deklaracji tj. data wpływu do Urzędu Miasta/Gminy .…………………………………………………………………...
Podpis