wypoczynek dzieci i młodzieży

KARTA KWALIFIKACYJNA
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKOWEJ
IV.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
1.
Rodzaj placówki wypoczynku
2.
Adres placówki 61-483 Poznań, ul. Górecka 108
3.
Czas trwania od .......................................................... do ..................................................................
uprawia dyscyplinę sportową ..........................................................................................................................
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
inne uwagi o uczniu ........................................................................................................................................
Centrum sportowe Mysquash
Uczeń(nica) interesuje się ..............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
należy do koła zainteresowań .........................................................................................................................
II.
1.
Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................................
2.
Data urodzenia ...................................................... 3. Nr paszportu .................................................
4.
Nr PESEL ...................................................................................
5.
Adres zamieszkania, telefon ..................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................
(miejscowość , data)
V.
7.
INFORMACJA PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI SZKOLNEJ)
Wzrost .............., waga ................, grupa dyspanseryjna ......................., szczepienia ochronne (podać rok):
..................................................................................................................................................................
6.
..................................................................
(podpis wychowawcy klasy, pieczęć szkoły)
ospa ..............., BCG .................., błonica ................., dur ..................., tężec ..............., polio
Nazwa i adres szkoły ..........................................................................................................................
(typ)
...............................................................................................................................................................
włosów ...........................................................
...............,
stan
czystości
skóry
..........................................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ............................
...............................................................................................................................................................
III.
INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1.
2.
3.
Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka * : omdlenia, drgawki z utratą przytomności,
częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności,
przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie,
inne: ..................................................................................................................................................
................................................
(miejscowość , data)
VI.
............................................................
(podpis pielęgniarki szkolnej)
OPINIA LEKARZA (nie wymagane)
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) .............................................................................................
Przebyte choroby * (podać w którym roku): żółtaczka zakaźna ..................., dur brzuszny
(tyfus) ................., błonica ................., inne zakaźne ......................................................, zapalenie
nerek .................., zapalenie wyrostka robaczkowego ...................., częste anginy ...................,
zapalenie ucha .................., cukrzyca ...................., cukrzyca .................., padaczka ..............., inne
choroby ..................................................................
.........................................................................................................................................................................
1.
dziecko może być uczestnikiem (rodzaj placówki wypoczynku) ..........................................................
wskazania i przeciwwskazania ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tak, nie * podać powód ............................................
2.
dziecko nie kwalifikuje się na (rodzaj placówki wypoczynku) .............................................................
.............................................................................................................................................................
4.
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone ...................................................................................
.........................................
(miejscowość , data)
..............................................................................................................................................................
5.
Czy dziecko otrzymało surowicę (jaka, kiedy) ....................................................................................
6.
Jak dziecko znosi jazdę samochodem: dobrze, źle *
7.
Czy dziecko zażywa leki/ jak tak to jakie................................................................................................
.............................................................................................................................................................
VII.
.........................................................................
(miejscowość, data)
* Niepotrzebne skreślić
....................................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA w czasie pobytu na placówce wypoczynku, dane o
zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.: ..........................................................................................................
...............................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................
(miejscowość , data)
...........................................................................
(podpis i pieczęć lekarza placówki wypoczynku)