Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub

Data:………………
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko (lub nazwa)………………………..
Adres………………………………………………..
Nr tel………………………………………………..
WÓJT GMINY BUKOWSKO
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
(podstawa prawna – art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody - Dz. U. z 2013 poz. 627 z późn. zm.)
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew/krzewów*:
1. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI …………………………………………………………………………….
2. POSIADACZ NIERUCHOMOŚCI ……………………………………………………………………………...
3. GATUNKI DRZEW…………………………………..obwód pnia na wys. 130 cm ……………………………
I.
II.
……………………… ……….....
……………………………
…………………………………..
……………………………
…………………………………..
……………………………
…………………………………..
……………………………
W przypadku kilku pni, gatunek i obwód każdego z nich na wys. 130 cm.
W przypadku braku pnia o wys. 130 cm, gatunek i obwód poniżej korony.
4. GATUNEK KRZEWÓW ……………………
o powierzchni
………………………………………( m2)
5. NR EWIDENCYJNY DZIAŁKI…………………………..POŁOŻONEJ W ………………………………….
6. PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW (należy podać konkretny okres
czasowy):……………………………………………………………………………………………………………
7. PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. CZY USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW WYNIKA Z PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ:1)
TAK
NIE
OŚWIADCZAM, ŻE GRANICE DZIAŁKI, NA KTÓREJ ROSNĄ PRZEZNACZONE DO USUNIĘCIA DRZEWA/LUB KRZEWY
SĄ MI ZNANE (Oświadczenie jest złożone pod rygorem art. 233KK odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań).
1)
niepotrzebne skreślić
………………………………………
miejscowość, data
Załączniki do wniosku:
1. Zgoda właściciela/właścicieli nieruchomości
…………………………………………………
podpis wnioskodawcy
2. Oświadczenie o posiadanym prawie władania nieruchomością
3. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących lub budowlanych na tej nieruchomości
4. W przypadku usuwanych drzew w związku z prowadzoną lub planowaną inwestycją do wniosku należy dołączyć
projekt zagospodarowania działki lub terenu, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia
7 lipca 1994r. wykonany przez projektanta uprawnionego – określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu
do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
Zgoda właściciela / współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………..……………………………………….
(imię i nazwisko/ nazwa właściciel/ współwłaściciela nieruchomości)
……………….………………………………………………………………………………….
adres, nr tel.
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzew/ krzewów:
gatunku………………………………………..w ilości………………………………………...
o obwodach jak we wniosku, znajdujących się na działce o nr ewidencyjnym ………………..
w miejscowości ……………………………., będącej moją własnością.
Podpisując oświadczenie jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie
w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksy karnego.
…………………………..…………………
czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela
Miejscowość........................... dnia..................
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Imię i nazwisko /nazwa składającego oświadczenie ................................................
................................................................................................................
Po zapoznaniu się z art. 83b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. – o ochronie przyrody
oświadczam, że w stosunku do nieruchomości oznaczonej nr ................... położonej w miejscowości
........................................................., posiadam następujący tytuł prawny władanie nieruchomością
(podkreślić właściwe właściwe):
- własność
- użytkowanie wieczyste
- posiadacz nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
- właściciel urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. – kodeks cywilny
- zarząd nieruchomością Skarbu Państwa
- współwłasność
należy podać imiona i nazwiska oraz adresy pozostałych współwłaścicieli:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Posiadam inny tytuł do władania nieruchomością (jaki?)
...................................................................
.................................................................................................................................................................
Podpisując oświadczenie jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym
oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.
Podpis składającego oświadczenie
...................................................................