Rezygnacja z terminu egzaminu

OK-1-12 Rezygnacja z wyznaczonego terminu egzaminu
Kalisz dnia, ..............................
.............................................................
(nazwisko i imię)
.............................................................
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU
DROGOWEGO W KALISZU
(ulica, nr domu)
.............................................................
(kod, miejscowość)
Nr PESEL
REZYGNACJA
Informuję, że rezygnuję ze zdawania egzaminu na prawo jazdy KAT.......... w wyznaczonym
terminie tj.: dnia ………..……. godz.……….
W załączeniu przedkładam zaświadczenie nr ………………... o w/w terminie egzaminu.
Wpłynęło dnia ……………………..
...........................................
..........................................................
data i podpis
pieczęć i podpis pracownika WORD
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z 16 stycznia 2013 (Dz. U. 2013 poz. 78 z późn. zm.)
Wersja 1/2013.04.22