Dozór GR 3 - PZITB Lublin

POLSKI ZWIĄZEK
INZYNIERÓW I TECHNIKÓW BUDOWNICTWA
ODDZIAŁ W LUBLINIE
GRUPA 3
DOZÓR
………………………....
Data wpływu (złożenia) wniosku
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
……………...................
Nazwa pracodawcy, adres, NIP
lub adres osoby zainteresowanej
Wpłata ………..……..
Osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
gazowych na stanowisku
Nr ewidencyjny
(wypełnia Komisja Kwalifikacyjna)
DOZORU
dla sprawowania dozoru nad eksploatacją urządzeń i instalacji w zakresie:
obsługi, konserwacji, napraw, kontrolno-pomiarowych, montażu*)
(WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM)
1. Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………………….........................................
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………...
3. Nr ewidencyjny PESEL
Seria i nr dowodu....................................................................
4. Zakład pracy, stanowisko…………………………………………………………………………...............................................
okres praktyki w zakresie dozoru ………………………………………....
5. Wykształcenie zawodowe (szkoła, tytuł)……………………………………………………………….......................................
6. Rodzaj urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załączniki do rozporządzenia
Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003r. (Dz.U.Nr 89 z dn.21.05.2003r. poz. 828)):
Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i używające paliwa gazowe
1) Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu
2) Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
oczyszczalnie gazu, rozprężanie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie
3) Urządzenia do magazynowania paliw gazowych
4) Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe)
5) Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu)
6) Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa
7) Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa
8) Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW
9) Turbiny gazowe
10) Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1-9
Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie zł …............................. stanowiącej 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę
pracowników obowiązującego w dniu złożenia wniosku należy przesłać na konto Polskiego Związku Inżynierów i Techników Budownictwa
Oddział w Lublinie nr 57 1020 3150 0000 3502 0044 6955, NIP 712-010-49-29, REGON 430-39-12-30 z zaznaczeniem „egzamin kwalifikacyjny” i podaniem nazwiska osoby wnioskującej o egzamin. Potwierdzenie uiszczenia opłaty egzaminacyjnej w załączeniu.
„Upoważniam(y) PZITB do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem egzaminu (DZ. U. Nr133 z 97r.)”
……………………..........
Gł. Księgowy Zakładu
*)


……………………..........
m.p.
Kierownik Zakładu
lub osoba zainteresowana
niepotrzebne skreślić
Rodzaj urządzeń, instalacji i sieci oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy (napięcia, moc)
Zakres egzaminów określa § 6 ust. 1 pkt. 1,2 rozporządzenia M.G.PiP.S z dn. 28.04.2003r. (DZ. U. Nr 89, poz. 828)
Siedziba PZITB Oddział Lublin: 20-029 Lublin, ul. M. C. Skłodowskiej 3, pokój nr 17, tel. (0-81) 53-291-29
Przewodniczący Komisji nr 612
………………..……………………
………………………….. dnia ………….….
(miejsce egzaminu)
(Pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)
PROTOKÓŁ ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO Nr ……………...
1.
2.
Nazwisko i imiona osoby egzaminowanej……………………………………………………………………………………
Na podstawie egzaminu stwierdzającego znajomość następujących zagadnień:
L.p.
TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO
f)
Przepisy w zakresie przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczanie paliw i energii
oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń instalacji i sieci
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy sieci, instalacji i urządzeń z
uwzględnieniem racjonalnego użytkowania paliw i energii
Przepisy dotyczące eksploatacji wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji sieci, instalacji i urządzeń
Przepisy dotyczące budowy sieci, urządzeń i instalacji oraz norm i warunków technicznych
jakim powinny odpowiadać te sieci, instalacje i urządzenia
Przepisy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego z
uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu
urządzeń przyłączonych do sieci
g)
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci
h)
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
a)
b)
c)
d)
e)
Wynik egzaminu
OGÓLNY WYNIK EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO
Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba spe ł ni a, ni e spe ł ni a *) wymagania kwalifikacyjnego do sprawowania DOZORU
nad eksploatacją urządzeń i instalacji energetycznych w zakresie czynności:
obsługi, konserwacji, napraw, kontrolno-pomiarowych, montażu *)
następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji
Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i używające paliwa gazowe
w zakresie punktów:……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
o parametrach: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3.
Wydane ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE o Nr ……….…………..…….. dokąd ważne………………………………
Sprawdzono tożsamość
osoby egzaminowanej
Członkowie Zespołu
Egzaminacyjnego
Przewodniczący Zespołu
Egzaminacyjnego
………………………..…..
PESEL
………………………..…..
………………………..…..
………………………..…..
………………………..…..
…………………….…………..…..
Potwierdzenie odbioru (wysłania)
Świadectwa Kwalifikacyjnego (podpis)

*)
Wyniki egzaminu określa się jako „pozytywny” lub „negatywny”
niepotrzebne skreślić