Załącznik nr 1A do SIWZ

Załącznik nr 1A do SIWZ
………………………………….
(pieczęć firmowa Wykonawcy)
Znak sprawy: ZP-PGO/09/2016
FORMULARZ RZECZOWO–CENOWY
wymagany w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.
„Dostawa środków ochrony indywidualnej i higieny osobistej oraz odzieży i obuwia roboczego i ochronnego
na potrzeby Przedsiębiorstwa Gospodarki Odpadami „Eko-MAZURY” Sp. z o.o. na okres 12 miesięcy z podziałem na dwie części”
A. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie Części I - „Zakup środków ochrony indywidualnej i higieny osobistej oraz odzieży i obuwia
roboczego i ochronnego” * zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Dostawa środków ochrony
indywidualnej i higieny osobistej oraz odzieży i obuwia roboczego i ochronnego na potrzeby Przedsiębiorstwa Gospodarki Odpadami
„Eko-MAZURY” Sp. z o.o. na okres 12 miesięcy z podziałem na dwie części” oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia
zgodnie z poniższymi cenami oraz we wskazanym modelu danego producenta:
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
ASORTYMENTU
PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA
JEDNOSTKA
MIARY
ILOŚĆ
PRODUCENT I
MODEL
ASORTYMENTU
OFEROWANEGO
PRZEZ
WYKONAWCĘ
I
II
III
IV
V
1.
Buty robocze ocieplane
z wkładką
antyprzebiciową
para
51
2.
Buty robocze ocieplane
para
2
3.
Trzewiki robocze
ocieplane
para
2
4.
Trzewiki robocze
para
2
5.
Półbuty robocze z
wkładką
antyprzebiciową
para
43
OFEROWANY
PRZEZ
WYKONAWCĘ
OKRES
GWARANCJI
(MINIMUM 12
MIESIĘCY)
VI
CENA
JEDNOSTKOWA
NETTO (ZŁ)
STAWKA
VAT
CENA
JEDNOSTKOWA
BRUTTO (ZŁ)
WARTOŚĆ
NETTO (ZŁ)
WARTOŚĆ
BRUTTO
(ZŁ)
VII
VIII
IX
X
XI
Strona 1 z 5
6.
Trzewiki robocze
para
20
7.
Buty gumowe robocze z
podnoskiem
para
22
8.
Buty gumowe
para
2
9.
Buty gumowe robocze
para
3
10.
Buty gumowe PCV
para
2
11.
Buty gumowe ocieplane
para
8
12.
Półbuty robocze
damskie
Czapka bawełniana
typu baseball
Czapka ochronna
antyskalpowa
para
2
szt.
93
nie wymagana
szt.
48
nie wymagana
13.
14.
15.
Czapka zimowa
szt.
77
nie wymagana
16.
Fartuch ochronny typu
kasak
szt.
2
nie wymagana
17.
Fartuch ochronny
szt.
3
nie wymagana
18.
Fartuch przedni
wodoodporny
szt.
50
nie wymagana
19.
Fartuch spawalniczy
szt.
1
nie wymagana
20.
Gogle ochronne
szt.
53
nie wymagana
21.
Kamizelka odblaskowa
szt.
67
nie wymagana
22.
Kombinezon ochronny
szt.
2
nie wymagana
23.
Kurtka ocieplana ¾ z
kapturem
Narękawki
wodoochronne
szt.
1
para
60
nie wymagana
szt.
3
nie wymagana
24.
25.
Nauszniki
Strona 2 z 5
26.
27.
28.
29.
30.
Odzież ochronna kwaso
i ługoodporna
Osłona twarzy kwaso i
ługoodporna
Płaszcz
przeciwdeszczowy
Półmaska filtrująca
FFP1 NR D z zaworem
Półmaska filtrująca
FFP2 NR D z zaworem
kpl.
2
szt.
2
nie wymagana
szt.
62
nie wymagana
szt.
2500
nie wymagana
szt.
1000
nie wymagana
31.
Ręcznik materiałowy
szt.
138
nie wymagana
32.
Rękaw ochronny
szt.
15
nie wymagana
33.
Spodniobuty
wodoodporne
para
1
nie wymagana
34.
Tarcza spawalnicza
szt.
3
nie wymagana
CAŁKOWITA CENA OFERTOWA NETTO (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR I
WARTOŚĆ PODATKU VAT (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR I
CAŁKOWITA CENA OFERTOWA BRUTTO (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR I
Całkowita cena ofertowa brutto dla części nr I wynosi: ……………………………………………………………………..………………………. zł,
słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/Całkowitą cenę ofertową brutto dla części nr I należy przenieść do „Formularza Ofertowego” – Załącznik Nr 1 do SIWZ./
………………………….dn. ……….2016 r.
(miejscowość, data)
……………. ………..………………………….
(podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Strona 3 z 5
B. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie Części II - „Zakup rękawic roboczych i ochronnych” * zamówienia publicznego
prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Dostawa środków ochrony indywidualnej i higieny osobistej oraz odzieży i obuwia
roboczego i ochronnego na potrzeby Przedsiębiorstwa Gospodarki Odpadami „Eko-MAZURY” Sp. z o.o. na okres 12 miesięcy z podziałem na
dwie części” oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z poniższymi cenami oraz we wskazanym modelu danego
producenta:
OFEROWANY
PRZEZ
WYKONAWCĘ
OKRES
GWARANCJI
(MINIMUM 12
MIESIĘCY)
VI
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
ASORTYMENTU
PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA
JEDNOSTKA
MIARY
ILOŚĆ
PRODUCENT I
MODEL
ASORTYMENTU
OFEROWANEGO
PRZEZ
WYKONAWCĘ
I
II
III
IV
V
para
35
nie wymagana
para
5000
nie wymagana
para
600
nie wymagana
para
600
nie wymagana
para
150
nie wymagana
para
50
nie wymagana
para
20
nie wymagana
para
100
nie wymagana
1.
2.
3.
4.
5.
Rękawice ocieplane
drelichowe
Rękawice ochronne
antyprzecięciowe
Rękawice ochronne
nitrylowe
Rękawice robocze
drelichowe
Rękawice robocze
„wampirki”
6.
Rękawice ochronne
7.
Rękawice ochronne
powlekane nitrylem
Rękawice robocze
ocieplane
8.
9.
Rękawice spawalnicze
para
1
nie wymagana
10.
Rękawice ochronne
chemiczne
para
10
nie wymagana
CENA
JEDNOSTKOWA
NETTO (ZŁ)
STAWKA
VAT
CENA
JEDNOSTKOWA
BRUTTO (ZŁ)
WARTOŚĆ
NETTO (ZŁ)
WARTOŚĆ
BRUTTO
(ZŁ)
VII
VIII
IX
X
XI
Strona 4 z 5
CAŁKOWITA CENA OFERTOWA NETTO (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR II
WARTOŚĆ PODATKU VAT (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR II
CAŁKOWITA CENA OFERTOWA BRUTTO (ZŁ) DLA CZĘŚCI NR II
Całkowita cena ofertowa brutto dla części nr II wynosi: ……………………………………………………………………..………………………. zł,
słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/Całkowitą cenę ofertową brutto dla części nr II należy przenieść do „Formularza Ofertowego” – Załącznik Nr 1 do SIWZ./
………………………….dn. ……….2016 r.
(miejscowość, data)
……………. ………..………………………….
(podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
*Należy przekreślić cały punkt jeżeli Wykonawca nie składa oferty na dana część!
Strona 5 z 5